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ESC "지질 목표치 유지한다"새 가이드 Lower is better·환자별 맞춤치료 방점
에제티미브·피브레이트 등 비스타틴계도 권고
이상돈 기자  |  sdlee@monews.co.kr
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[0호] 승인 2016.09.07  12:03:09
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유럽심장학회(ESC)·동맥경화학회(EAS)가 5년 만에 새 이상지질혈증 가이드라인을 발표, 지질 목표치를 기준으로 한 기존 치료체계의 틀을 유지했다. 스타틴과 비스타틴계를 포괄한 종합적인 약물치료의 주문은 에제티미브가 약진하며 더 강화됐다.

지질치료 목표치 고수

2013년 미국심장학회(ACC)·심장협회(AHA)의 콜레스테롤 가이드라인이 목표치를 없애고 스타틴 강도를 기준으로 치료를 권고하며 변화를 요구했던 바, 유럽 심장학계의 대응이 주목받아 왔다.

유럽은 지질치료 1차타깃인 LDL 콜레스테롤과 관련해 "The lower, the better" 전략의 임상혜택을 재천명, 어디까지 낮춰야 할지 목표치를 설정하고 이에 근거해 유동적 맞춤치료를 적용해야 한다는 입장을 고수했다.

ESC·EAS는 European Heart Journal 8월 27일자 온라인판에 게재된 '2016년판 이상지질혈증 관리 가이드라인'에서 "지질관리에 있어 목표치 접근법을 유지해, 치료 목표치를 규정하고 환자의 심혈관질환 위험도에 따라 맞춤치료하도록 했다"고 밝혔다.

양학회는 무작위·대조군 임상시험(RCT)과 같은 견고한 근거만 인정해 스타틴 중심의 지질치료를 앞세웠던 2013년 미국 가이드라인을 반박했다.

"RCT에서 더 나아가 전체적인 그림을 보는 것이 적절하며, 종합적인 분석결과는 LDL 콜레스테롤(LDL-C) 강하의 폭이 클수록 심혈관질환 감소혜택도 크다는 점을 재확인해주고 있다"는 것.

또 "LDL-C 조절과 관련한 임상혜택이 스타틴 요법에만 한정되는 것은 아니다"며 스타틴 이론보다는 LDL 이론에 힘을 실었다.

학회는 최종적으로 "목표치 기준의 지질치료가 환자별 맞춤치료, 의사·환자 간 소통, 치료 순응도 등을 강화하는데 더 도움을 줄 것"이라며 "목표치 접근법을 유지한다"고 결론내렸다.

초고위험군 LDL-C 70mg/dL 미만

학회는 이에 따라 환자들의 심혈관질환 위험도를 초고위험군·고위험군·중등도위험군·저위험군으로 분류하고, 각각에 맞는 LDL-C 목표치를 제시했다.

ESC·EAS 이상지질혈증 가이드라인 권고

- LDL-C는 지질치료의 1차타깃

- TG, 지질치료 타깃으로 고려

- 초고위험군 LDL-C 목표치 70mg/dL 미만

- 고위험군 100mg/dL 미만

- 저~중등도위험군 115mg/dL 미만

- 목표치 달성 위해 스타틴 처방

- 스타틴 불내약성에 에제티미브, 담즙산수지

- 스타틴 목표치 미도달, 콜레스테롤흡수억제제 병용 고려해야

- 담즙산수지·PCSK9 억제제 고려할 수도

- TG 200mg/dL 초과, 약물치료 필요

- 고중성지방혈증 페노피브레이트 병용

심혈관질환, 표적장기손상 또는 추가 위험인자 있는 당뇨병, 중증 만성신장질환(GFR 〈 30mL/min/1.73㎡) 등의 병력이 명확하거나 SCORE 수치상 10년 내 치명적 심혈관질환 발생 위험도가 10% 이상인 초고위험군 환자에게는 LDL-C 목표치 70mg/dL 미만이 권고됐다.

기저치 70~135mg/dL에서 LDL-C를 50% 이상 감소시킨다는 내용도 첨가했다.

2011년판과 비교하면 초고위험군 규정에 당뇨병으로 언급됐던 것이 표적장기손상이나 추가 위험인자가 있는 당뇨병으로 보다 구체화된 것과 중등도~중증 신장질환을 중증으로 줄인 것이 변화다.

심혈관질환 고위험군 환자에게는 LDL-C 100mg/dL 미만의 조절을 주문했다.

고위험군은 단일 심혈관위험인자가 현저히 상승했거나(예; 가족성 고콜레스테롤혈증 또는 혈압 ≥180/110mmHg), 당뇨병, 중등도 만성 신장질환(GFR 30~59mL/min/1.73㎡), SCORE 위험도가 5% 이상 ~ 10% 미만인 그룹으로 정의된다.

SCORE 수치상 10년 내 심혈관질환 발생위험이 1% 미만인 저위험군부터 SCORE 위험도 1% 초과 ~ 5% 이하인 중등도위험군까지는 LDL-C 115mg/dL 미만의 목표치를 고려하도록 했다.

비스타틴계 에제티미브

이번 가이드라인 업데이트판에서 주목되는 변화 중 하나는 비스타틴계 지질치료제 에제티미브의 역할이다. 유럽 지질관리 가이드라인은 전통적으로 스타틴과 함께 비스타틴계 지질치료제를 사용할 수 있도록 권고해 왔다.

스타틴으로도 제대로 치료가 되지 않는 경우, 스타틴 치료가 어렵거나 효과를 발휘하지 못하는 영역의 환자들까지 커버하기 위해 전략적 선택의 폭을 넓혔던 것.

LDL-C 관련 약물치료 1차선택은 여전히 스타틴이다. "지질 목표치 달성을 위해 스타틴을 최대 권고용량 또는 최대 내약용량까지 처방한다"고 Class I 등급으로 권고된다.

여기에 "스타틴에 불내약성을 보이는 경우 에제티미브, 답즙산수지(bile acid sequestrants)의 단독 또는 병용요법이 고려돼야 한다(Class IIa, Level C)"는 설명이 이어진다.

2011년과 비교해 니코틴산이 빠지고 에제티미브가 새롭게 자리를 채웠다. 또 "(스타틴에도 불구하고) 지질 목표치에 도달하지 못하는 경우에는 스타틴과 콜레스테롤흡수억제제의 병용이 고려돼야 한다(IIa, C)"는 권고에서 콜레스테롤흡수억제제는 에제티미브를 의미한다.

PCSK9 억제제도 처음으로 언급됐다. 학회는 "심혈관질환 초고위험군 환자에서 스타틴 최대내약용량으로도 LDL-C가 계속 상승하는 경우 에제티미브와의 병용을, 스타틴에 불내약성인 경우에는 PCSK9 억제제를 고려해볼 수도 있다"고 밝혔다.

고중성지방혈증, 피브레이트

ESC·EAS는 이번 가이드라인에서 중성지방(TG)을 여전히 심혈관질환 예방을 위한 지질치료 타깃으로 인정(IIa, A)하며 고중성지방혈증 치료를 별도의 섹션으로 다루고 있다.

"심혈관질환의 위험인자로서 TG의 역할에 대해 논쟁이 있었다. 하지만 최근의 데이터는 TG가 다량 함유된 지질단백질(lipoprotein)이 심혈관질환의 위험인자라는 점을 강력히 지지하고 있다"는 설명이다.

학회는 "TG 수치가 200mg/dL을 초과하는 고위험군 환자에게 약물치료를 고려해야 한다(IIa, B)"며 고중성지방혈증 치료의 필요성을 강조했다. 약제선택과 관련해서는 스타틴을 1차로 둔 가운데, 이에도 불구하고 지속적으로 200mg/dL을 상회할 경우 페노피브레이트 병용을 고려해 볼 수 있다(IIb, C)고 권고했다.

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