"국내 임상의들 위해 우리만의 가이드라인 만들고자 했다"
"한국인 이상지질혈증 특성이 지침의 판단기준"

한국인의, 한국인에 의한, 한국인을 위한 지질치료 지침이 드디어 선을 보였다. 가이드라인의 홍수 속에 자신의 환자에게 가장 적합한, 최적의 지질치료를 놓고 선택을 고민해 왔을 우리나라 임상의들에게는 반가운 소식이 아닐 수 없다.

국내 임상의들이라면 백인 중심의 서양사회에 온전히 맞춰진 가이드라인 권고안과 이와는 차별화되는 임상특성의 한국인 이상지질혈증 환자들을 앞에 두고 적절한 치료를 선택하는 데 애를 먹었던 경험이 없지 않을 것이다.

한국지질동맥경화학회 이상지질혈증 치료지침의 약물요법분과위원회 위원장으로 수고한 김상현 교수(서울의대, 보라매병원 순환기내과)는 이번 지질치료 지침에 대해 "우리만의 가이드를 만들고자 노력했다"고 소회를 밝혔다.
 
지침개발의 기조는 통설로 인정된 연구결과들의 장점은 적극 수용하고, 결론이 명확치 않은 분야라도 우리나라 환자에게 필요하다면 기존 근거들을 충분히 고려해 임상에 적용할 수 있도록 한다는 것이었다.

가장 중요한 점은 지침의 판단기준이 한국인 이상지질혈증의 특성과 이를 고려한 맞춤치료에 맞춰졌다는 것이다. 김상현 교수로부터 2015년 한국지질동맥경화학회 이상지질혈증 치료지침 제3판의 주요 메시지를 들어봤다.

"고LDL·고TG·저HDL 모두 문제"
"한국인 스타틴 약물반응 상대적으로 높아"
- 과거와 비교해 한국인 이상지질혈증의 특성은?

- LDL 콜레스테롤은 점진적인 상승을 보이고 있다. 보건당국과 의료계의 노력으로 완벽하지는 않더라도 관리가 되고 있다는 판단이다.

또 다른 문제는 높은 중성지방(TG)과 낮은 HDL 콜레스테롤이다. 전형적으로 고중성지방혈증과 저HDL콜레스테롤혈증이 높다. 유전 및 환경적 소인이 여전히 영향을 미치고 있는 것으로 보인다.

여기에 우리나라 고콜레스테롤혈증 환자들에서 대표적 LDL 콜레스테롤 조절 약물에 대한 반응도가 높다는 점도 특성 중 하나로 관찰됐다.

"중강도 스타틴이 고강도 몫을 해낸다"
- 스타틴 치료 시 지질강하율이 상대적으로 높다는 주장이 있었는데!

- 국내 임상경험 상 중강도 스타틴으로도 상당한 LDL 콜레스테롤 강하효과를 볼 수 있는 것으로 보고돼 왔다. 1 대 1 비교가 아니라 제한적이기는 하지만 관련 국내외 연구들을 분석해 본 결과, 스타틴 용량에 따른 LDL 콜레스테롤 강하율이 서양인에 비해 훨씬 컸다.

최종적으로 결론내리기는 어려우나, 중강도 스타틴으로도 고강도 스타틴의 치료 목표치에 충분히 도달할 수 있다는 결과를 얻었다.

- 새 지침에서 주목해야 할 메시지는?

- 지침의 첫번째 기조는 통설로 인정받고 있는 주요 연구결과들을 적극 수용한다는 것이다. 'The Lower, The Better' 접근법에 따라 심혈관질환 2차예방을 위한 지질치료를 강하게 적용해야 한다는 데 의견일치를 보았다.

심지어는 초고위험군의 지질 목표치 하한선을 두는 것이 무의미하지 않느냐는 논쟁도 있었는데, 기본적으로 70mg/dL 미만을 제시했다.

하지만 급성심근경색증과 같은 경우에는 목표치에 국한하지 않고 약물치료를 하도록 했다. 심혈관질환 병력자의 재발방지를 위해 강력한 지질치료를 적용토록 한 것이 이번 지침의 첫번째 특징이다.

- 심혈관질환 초고위험군에서 고강도 스타틴의 집중치료를 주문한 것인가?

- 그렇다. 한편 2차예방에 있어 스타틴 최고용량만을 고집할 것이냐에 대해서는 이견도 있었다. 한국을 비롯한 아시아인에서 상대적으로 높은 스타틴 반응도와 함께 고용량에 따른 부작용 위험도 고려돼야 한다는 것이었다.

치료시작과 초기에 고강도 스타틴을 쓰더라도 차후에는 중강도 용량으로 전환이 필요한 환자들도 상당수 있다. 한국인 이상지질혈증의 임상특성을 고려해 스타틴 용량을 차별 적용할 수 있도록 운신의 폭을 넓혔다.

"목표치는 'The Lower, The Better' 전략에 장애물 아냐"
- 지질 목표치와 관련해서는 고민이 많았을 듯 싶은데!