흉부외과 인력수급 '빨간불' 비정상을 정상으로

▲ 대한흉부심장혈관외과학회 강경훈 보험위원장은 비정상으로 된 의료계 수가가 많다며 이를 정상화하자고 강조했다.

박선재: 2009년도 흉부외과 수가를 100% 올려줬지만 흉부외과에 돈이 지원된 것이 아니라 병원으로 지원된다는 얘기가 많다. 복지부에서 이 문제를 해결할 수 있는 방안을 갖고 있는지?

조충현 : 흉부외과 수가 형태가 수술에 대해 100% 가산형태로 돼있기 때문에, 환자가 오지 않으면 사실상 어떻게 할 수 없다. 좀 더 고민해봐야 할 부분이다. 해당 사항은 의료자원정책과와 논의하겠다.

박선재: 흉부외과가 수가를 올려줘 전공의들이 좋아지긴 했는데 실제 체감은 적다. 그래서 이유를 물었더니, 병원이익으로 들어가기 때문이라는 답변이 많았다.

강경훈 : 삼성서울병원은 수가의 대부분을 집도의가 갖는다. 다른 대학병원들은 타 대학 의사들과의 형평성문제, 병원사정 등을 고려해 월급을 더 준다고 하지만 실제 혜택은 전혀 없는 것으로 알고 있다. 설상가상으로 전공의도 오지 않는다. 결국 가산금이 불필요한 상황이다. 심지어 악덕병원들은 흉부외과에 전혀 안 준다. 따라서 해법은 병원비용과 의사비용을 나눠야 한다. 병원에서 간호사비용, 중환자실 케어비용 등이 있으나 의사가 하는 비용은 따로 없다. 또한 시술을 하면 돈을 주고 안 하면 안 주는 식이다. 보건정책은 한쪽으로 쏠리는 것 때문에 어려운 건 사실이지만 적정진료를 통해 항상 균형을 맞춰야 한다.

박선재: 스텐트 고시는 8월 1일부터 시행되는 것인가?

조충현: 제가 알기로는 8월 1일부터 시행되는 게 맞는 것으로 알고 있는데 현재도 논의중이다.

# 대한간학회

전문가 견해 확인 않고 급여기준 설정해 부작용

▲ 대한간학회 김영석 보험이사는 환자 중심의 합의적인 정책을 검토해야한다고 강조했다.

김영석 대한간학회 보험이사: 대한간학회가 시급히 해결하고자 하는 문제는 간세포암, B형간염 항바이러스제, 급성C형간염, 간경변증 등 이다. 먼저 간세포암 쪽에서는 진단에 쓰이는 PET-CT, 소라페닙 약제 사용으로 구분할 수 있다. 암진단 시 PET-CT를 가장 많이 사용하고 있는데 과도하게 사용한다는 이유로 작년말 고시가 바뀌었다.

고형암의 경우 진단, 병기설정, 치료 중 효과판정, 병기재설정 등 각각의 항목에서 급여인정 기준이 제한됐다. 그러면서 간암도 철퇴를 맞았다.

바뀐 내용은 "간 이식술 또는 간절제술 예정인 환자 중 간 이외에 타 부위 전이를 확인하기 위해 시행한 타 결과만으로 전이 여부 감별이 어려운 경우에 인정한다"는 것이고, "다만 타 영상검사로서 얻어지는 결과가 타부위 전이 확인에 불충분할 것으로 예상되는 경우에는 타 영상검사를 대체해 실시할 수 있다"고 쓰여 있는데 말도 헷갈리고 상당히 어렵다.

풀어보면 적어도 수술로 절제를 할 수 있는 사람들에서 간전이가 의심이 된다면 그중에서 일부는 해볼 수 있다는 얘기로 해석되는데 보통 간절제술을 할 수 있는 사람은 초기에 해당된다. 즉 전이가 있을 확률이 좀 더 떨어지므로 큰 문제는 없겠지만 이미 이식 또는 수술을 했는데도 불구하고 전이가 발견되면 안 되니까 확인을 해보겠다는 것인데 현실성이 떨어진다. 더구나 국내 간암 치료의 40%는 색전술이 차지한다고 볼 때 절제술, 이식 등을 할 수 있는 상태에서만 PET-CT가 가능하다면 대상 환자가 매우 적다.

2013년 건강보험심사평가원에서 PET-CT 메타분석(간세포암에 대한 F-FDG 양전자단층 촬영-체계적 문헌고찰)을 했는데, 이 자료에서조차 PET-CT가 간세포암 병기설정에서 유용한 자료를 제공하는 검사로 나왔다. 또한 재발평가에서는 유용한 정보를 제공하는 검사라고 결론을 냈는데 이번 급여기준에서는 인정하지 않고 있어 이해하기 어렵다.

이영구: 간암에 대한 급여기준을 누가 정했나? 간학회에서 사전 의견조회가 전혀 안 온 것인가?

김영석: 간학회에는 전혀 문의가 안 왔다. 제일 처음 고시가 나고 정말 많은 학회가 반대 의견을 했었는데, 결국 작년 12월부터 적용됐다.

현존하는 유일한 말기 간암 경구용 약제인 소라페닙에 대한 인정기준도 문제다. 현행 급여기준에서는 간기능이 매우 좋은(child pugh 등급A) 사람에게만 사용할 수 있다. 실제로는 등급 B로 떨어져도 좋다는 근거가 있는데도 인정되지 않는 것이다.

또한 소라페닙 사용 중 간암 진행 시 지속적으로 사용하는 문제도 논란거리다. 소라페닙 사용 중 간암이 진행되면 투약진행을 중단하는 게 어떤 의미에서는 맞지만 그런 경우는 2차 약제가 있는 경우다. 따라서 인정비급여라도 허용을 해줘야 하지만 처방이 불가능하다. 그렇다고 근거가 없는 것도 아니다. 병변이 확인된 이후라도 소라페닙이 간암 진행속도를 늦추고 생존율도 향상시킨다는 연구가 있다.

또 한 가지 만성 B형 항바이러스제를 쓰는데 있어서도 제약이 많다. 간경변증 환자에서는 치료의 기준을 약간씩 다르게 한다. 비대상성 간경변은 복수가 차는 등 합병증이 오기 때문에 항바이러스제를 빨리 써보자는 얘기를 한다. 이미 해외에서 권고하는 내용이다.

또 면역억제제나 항암제를 사용하다 보면 간염바이러스 수치가 급격하게 높아져 사망하는 비율이 높아 면역억제제나 항암제를 투여 중인 사람들한테는 선제적으로 항바이러스제를 쓰도록 권고한다. 특히 리툭시맙이라는 면역조절제를 사용 시 간염재활성화로 사망하는 경우가 해마다 보고된다.

문제는 이러한 국내외 가이드라인이 있음에도 대상성, 비대상성 간경변 환자에 대해 모두 ALT(또는 AST) 수치가 정상 상한치 이상에서 나온 경우에만 인정하고 있다는 점이다. 이러한 환자들이 그렇게 많지도 않는데 보장성 강화를 그렇게 강조하면서 약값 전액을 환자들에게 부담하라는 것이 6~7년 동안 개선되지 않고 있다.

학회에서 학술적인 얘기를 하면 꼭 근거(국내 데이터)를 달라고 한다. 문제는 자료 개발도 너무 늦고, 제약사 등 후원사에서도 이미 근거가 충분하므로 국내에서는 다시 이런 연구에 지원하려 하지 않는다. 그러면 심평원은 국내 경험이 쌓일 때까지 기다리라고만 한다. 결국 급여는 요원한 것이다.

박선재: PET-CT 건수가 많아지니까 이를 낮추기 위해 규제를 한 것 같다는 불만이 있는데 현장의 목소리가 덜 반영된 게 아닌가 하는 생각이다. 학회 차원에서 충분히 대화를 했나?

김영석: 중요한 급여기준을 결정하는 데 있어서 관계기관 회의를 할 때 관련 학회의 의견수렴을 해야 한다. 관련된 학회에 의견 질의가 없었는데 나중에 보면 어딘가에 참여한 것으로 돼 있다.

이영구: 심평원 비상근 심사의원 중에는 대학교수가 아닌 분들도 있고, 준종합병원에 있는 경우도 있어 우리는 알 수 없다. 그런 사례가 종종 있는 것으로 안다.

강경훈: PET-CT를 적정하게 안 쓰는 사람들 때문에 이런 문제가 생기는 것이다. 따라서 수입을 올리기 위해 시행한 사례에 대해서는 엄벌을 처하든지 패널티를 주는 것이 옳은 정책이 아닐까 생각한다.