요양기관 90억 착오청구 공개...공단 "자정 노력" 당부
요양기관 90억 착오청구 공개...공단 "자정 노력" 당부
  • 서민지 기자
  • 승인 2015.04.07 13:08
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공단의 사후심사, 사후관리 통해 밝혀진 5개 유형에서 최근 4년간 90억원 환수결정

#. ○○의원 대표자 정○○(60세, 일반외과 전문의)는 본인의 입원 기간(2011.7.29.~ 7.31.)중에 무면허자인 간호사를 시켜 같은해 7월 30일 ○○의원에 내원한 고혈압·당뇨 등 장기만성질환자 14명에게 혈압, 혈당을 체크 후 이전의 진료기록에 처방된 대로 반복 처방을 지시한 다음 진료비를 청구했다.

#. K요양기관은 가입자 최○○이 2013년 3월 무산소성 뇌손상(G931) 상병으로 37일간 입원 진료 받은 내용에 대해 2013년 5월에 1313만8000원을 공단에 청구했으나, 일부 누락된 비용을 포함해 전체 진료비 1322만2000원을 같은 해 6월에 다시 청구했다.

국민건강보험공단은 7일 이 같은 요양기관의 단순·반복적인 착오청구 유형과 사례를 공개해 자정노력을 당부하고 나섰다.

해당 내용은 지난달 중순 대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회, 대한간호협회 등 5개 의약단체 간담회에서도 설명회를 가진 바 있다.

이번에 공개한 유형은 △가입자 출국기간 중 청구 △대표자 부재기간 중 청구 △동일처방전 이중청구 △가입자 사망일 이후 청구 △중복 청구 등 5가지다.

예를 들어 출국기간 중인 가입자에 대해 요양기관에서 급여비를 청구하거나, 요양기관 운영자가 입원 또는 출국으로 인한 부재기간 중에 급여비를 청구한 사례, 동일 요양기관에서 동일한 환자에 대한 처방전 교부번호로 이중 청구한 경우 등이 있다.

이 같은 사례는 지난해 공단의 사후점검을 통해 밝혀졌으며, △가입자출국기간 중 청구는 3만8524건, 7억8000만원 △요양기관 대표자 부재기간 중 청구 1만5031건, 3억5000만원 △요양급여비 중복청구 1만1497건, 7억3000만원 △가입자사망 후 청구 1억7000만원 △동일처방전 청구 9억6000만원 등으로 최근 4년간 대표적인 5가지 착오청구 사례 환수금액은 90억1000만원에 달했다.

공단은 사례 공개를 통해 요양기관의 자율적인 풍토 조성으로 건전한 청구문화가 자리잡을 것으로 내다봤으며, 이 같은 사례는 건강보험공단 홈페이지와 요양기관 정보마당에도 공개할 예정이다.

건보공단 급여관리실 관계자는 "앞으로도 부당 청구유형을 다각적으로 발굴해 점검하고, 지속적이고 반복적인 착오청구 유형에 대해 의약계 자정노력을 지속적으로 유도할 예정"이라며 "공개 효과를 분석해 본 다음 만성질환 초재진 진찰료 착오청구, 식대가산 인력 부당청구 등 점검유형을 단계적으로 확대, 공개할 것"이라고 밝혔다.

향후 공단은 이에 대한 모니터링을 실시해 개선효과가 큰 유형은 점검 대상에서 제외하고, 지속적이고 반복적인 착오청구 유형은 점검을 유지할 방침이다.

또한 앞으로는 공개하는 사례를 더 확대할 예정이며, 만성질환 초·재진 진찰료 산정기준 착오 적용, 본인부담 사전상한액 초과 청구, 업무정지기간 중 진료비 청구, 건강검진 진료비 초과 청구 등의 다빈도 착오청구 유형을 2차 공개대상으로 검토 중이다.

 



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