교통사고 환자나 산업재해 환자는 각각 자동차보험, 산재보험에 의해 진료비를 지급받아야 한다. 하지만 이들 환자가 건강보험으로 공제를 받는 금액만 약 850억원에 달한다.

국민건강보험공단 급여관리실은 이 같은 부정수급을 잡기 위해 경찰청, 근로복지공단은 물론 119(소방방재청)와도 연계할 방침이라고 5일 밝혔다.

현행법상 자보환자는 자보로, 산재환자는 산재보험으로 처리되는 것이 원칙이지만, 자보나 근로복지공단에서 의도적으로 환자에게 건강보험으로 혜택을 받도록 속이거나, 수진자 스스로 이중청구해 부당이득을 취하는 사례가 있다.

실제 건보공단 연계 중인 근로복지공단 자료에 의하면, 산업재해 임에도 건강자보험으로 지급받는 사례는 2010년 31만 7200건·501억 8600만원, 2011년 35만 4984건·563억 7100만원, 2012년 30만 5841건·510억 3800만원, 2013년 39만 1676건·631억 600만원, 2014년 46만 7788건·737억 6100만원이었다. 5년 누적치는 183만 7489건이며, 이는 건보료 2944억 6200만원에 달한다.
 

또한 경찰청 자료에 의하면, 교통사고지만 건강보험으로 오는 사례가 2010년 1만 384건·55억 7700만원, 2011년 1만 1095건·49억 6700만원, 2012년 1만 7064건·62억 3900만원, 2013년 2만 7017건·84억 7400만원, 2014년 3만 4736건·112억 1000만원이었다. 5년 누적치는 10억 296건이며, 금액은 364억 6700만원이다.

즉 지난 5년여간 약 2945억6496억원의 건보료가 잘못 새어나가고 있는 것이다. 하지만 이 역시 모든 부정수급을 잡아낸 것은 아니다. 자보 환자가 현저히 적은데, 이는 119가 경찰보다 먼저 출동할 경우 119 기록지에 사건기록이 자세히 남아 경찰청 자료만으로 걸러내기 힘들기 때문.

현재 소방방재청 자료 연계가 이뤄지지 않고 있는데, 앞으로 공단은 보다 정교한 부정수급자 색출을 위해 올해부터 '119 기록일지'를 받기로 했다.

공단 관계자는 "이와 관련해서 내부 감사 때마다 지적을 받아왔다"며 "119에만 담겨 있는 자보 환자 기록이 많아 자료 연계를 결심했다"고 밝혔다.

이어 "교통사고 환자의 경우 119 구급일지에 상세히 적는 것이 관행"이라며 "이를 공단에서 받게 되면 상당 부분을 사전관리할 수 있게 된다"고 자부했다.

지급했다가 환수하는 사후관리 대신 미리 자료를 확인해서 아예 지급하지 않게 되면 '비용' 뿐 아니라 '행정력 낭비'도 예방할 수 있다고 강조했다.

부정수급 막기 위해 '수진자 분석마트' 시범사업도 시행

뿐만 아니라 공단 급여관리실은 부정수급을 사전에 막기 위해 올해 '수진자 분석마트'도 시행한다.

이처럼 부정수급에 대해 '강경책'을 펼치는 것은, 지난해 7월부터 시행한 '급여제한자'를 올해부터 확대함에 따라 풍선효과의 하나로 증도용 등 부정수급이 많아질 것을 예방하는 차원이다.
 

올해초 구축된 수진자마트는 부정급여 적발시스템(BMS·Benefits Management System)만으로는 잡아내기 힘든 병의원-환자 간 짬짜미, 사무장병원, 증대여, 자동차보험 나이롱 환자 등을 잡아내는 새로운 시스템이다.

이는 그간 불법을 저지른 수진자의 출국 중 수진건, 입원 중 수진건은 물론 수진 지역간 거리 발생, 성별·연령·과거병력, 형제·자매 자격중지자 연관상병 수진내역 등의 자료를 분석, 증대여·도용의 우려가 있는 수진자에 대한 부정수급을 사전에 적발해내는 방식이다.

여기에는 공단의 자료를 비롯해 소방방재청, 심사평가원, 금감원, 경찰청, 출입국 등 다양한 외부자료를 활용됐다.

공단 관계자는 "119자료 연계에 이어 수진자 마트까지 가동하게 되면 부정수급을 더욱 잘 잡아낼 수 있다"며 "이는 그동안 미진한 부분 개선하기 위한 것인 동시에, '무자격자 사전 확인'이 확대되면 증도용 등 부정수급이 많아지는 것을 예방하기 위한 것"이라고 설명했다.

올해 상반기 시범적용 후 내년부터 고도화 작업에 들어가며, 본격적으로 BMS와 함께 부당한 건보 이용을 색출하는 시스템이 될 전망이다.

한편 보험급여실은 체납자에 대해 '사전급여 제한'을 실시하는 등 부정수급을 사전에 막는 데 집중하고 있다. 기존에 무자격자 제한 대상자 1800명을 올해 복지부와 논의해 1만여명으로 확대 시행할 예정이다.