[ESC 2023] 투석 중인 심방세동 환자, DOAC이 와파린보다 순임상혜택 커
노쇠한 고령 환자에게 자렐토 오프라벨 저용량 처방 고려할 수 있어
[메디칼업저버 박선혜 기자] 국내 연구자들이 진행한 연구가 올해 유럽심장학회 연례학술대회(ESC 2023)에서도 빛을 발했다.
지난달 25~28일 네덜란드 암스테르담에서 열린 이번 학술대회에서는 100여 편의 국내 연구가 초록으로 공개되며 학계 이목을 끌었다. 본지는 학술대회에서 초록 발표된 국내 연구를 조명했다.
말기 신부전 동반 환자, 엘리퀴스·자렐토 합리적 선택일 수 있어
국내에서 투석 중인 말기 신부전 동반 심방세동 환자에게 와파린보다 직접 작용 경구용 항응고제(DOAC)의 임상혜택이 더 큰지에 대한 답이 제시됐다.
결과적으로, 투석 중인 말기 신부전 동반 심방세동 환자에게 DOAC의 순임상혜택이 와파린보다 컸다.
그동안 말기 신부전 동반 심방세동 환자가 DOAC을 통해 비타민K 길항제인 와파린보다 임상혜택을 더 얻을 수 있는지 불분명했다.
지난해 발표된 RENAL-AF 연구 결과에서는 DOAC인 엘리퀴스(성분명 아픽사반)가 와파린을 대체할 수 있다는 가능성을 시사한 바 있다. 이 연구는 혈액투석을 받는 말기 신부전 동반 심방세동 환자를 대상으로 했다.
결과에 의하면, 엘리퀴스군은 와파린군 대비 1년째 주요 또는 임상적으로 의미 있는 비주요 출혈 발생 위험의 유의한 차이가 없고, 뇌졸중 또는 전신 출혈 발생률은 비슷했다.
그러나 연구는 환자 모집을 조기 중단해 아픽사반과 와파린의 임상혜택을 비교하기엔 한계가 있었다.
서울대병원 이소령 교수(순환기내과)는 국내 말기 신부전 동반 심방세동 환자를 대상으로 자렐토(리바록사반), 엘리퀴스, 릭시아나(에독사반) 등 DOAC과 와파린의 유효성 및 안전성을 비교하는 대규모 관찰 코호트 연구를 진행했다.
국내 전국 청구 데이터베이스에서 확인된 2014~2020년 항응고제 치료를 받은 말기 신부전 동반 심방세동 환자 총 5503명이 분석에 포함됐다. 와파린군은 3484명, 자렐토군은 407명, 엘리퀴스군은 1273명, 릭시아나군은 339명이었다.
이를 통해 허혈성 뇌졸중, 주요 출혈, 모든 원인에 의한 사망 그리고 모든 임상 예후를 종합해 평가한 순임상예후(NCO) 등 발생을 확인했다.
추적관찰 1.4년(중앙값) 동안 허혈성 뇌졸중은 345건, 주요 출혈은 376건, 모든 원인에 의한 사망은 2321건, NCO는 2617건 발생했다. 발생률은 100인 년당 각 3.44건, 3.77건, 22.11건, 27.35건이었다.
이를 토대로 전체 DOAC군과 와파린군을 비교한 결과, 허혈성 뇌졸중 위험은 두 군간 유의한 차이가 없었다(HR 1.159; P=0.187).
그러나 주요 출혈 위험은 DOAC군이 와파린군 대비 약 33% 의미 있게 낮았다(HR 0.667; P=0.001). 모든 원인에 의한 사망 위험과 NCO 위험 역시 DOAC군이 와파린군보다 각 22%(HR 0.779; P<0.001)와 18%(HR 0.816; P<0.001) 유의하게 낮았다.
이어 각 DOAC과 와파린을 비교한 결과, 허혈성 뇌졸중 위험은 엘리퀴스군만 와파린군과 비슷했고 자렐토군과 릭시아나군은 각 1.499배(HR 1.499; P=0.010)와 2.157배(HR 2.157; P<0.001) 의미 있게 높았다.
주요 출혈 위험은 세 가지 DOAC 중 엘리퀴스군만 와파린군보다 유의하게 40% 낮았다(HR 0.600; P=0.001). 자렐토군과 릭시아나군도 와파린군 대비 각 22%와 32% 낮은 경향을 보였지만 통계적 유의성은 없었다.
모든 원인에 의한 사망 위험은 모든 DOAC이 와파린군보다 통계적으로 의미 있게 20~25% 낮았다. 이에 따라 모든 임상 예후를 종합해 평가한 NCO 위험은 자렐토군과 엘리퀴스군이 와파린군보다 각 16%(HR 0.842; P=0.013)와 20%(HR 0.799; P<0.001) 낮은 것으로 조사됐다. 반면 릭시아나군은 와파린군과 NCO 위험 차이가 없었다.
연구팀은 "대규모 관찰 코호트 연구 결과, 투석 중인 말기 신부전 동반 심방세동 아시아 환자에게 DOAC의 NCO 위험이 와파린보다 더 낮았다"며 "현재 가이드라인에 따라, 엘리퀴스와 자렐토는 항응고제 치료가 필요한 말기 신부전 동반 심방세동 환자에게 와파린보다 순임상혜택을 더 얻을 수 있는 합리적 선택이 될 수 있다"고 강조했다.
자렐토 오프라벨 저용량 처방,
고령·여성·CrCl 악화 환자에게 더 선호
아시아 고령 심방세동 환자에게 자렐토 오프라벨로 저용량 처방을 고려할 수 있다는 연구 결과도 주목받았다.
ROCKET-AF 연구를 기준으로 자렐토의 허가사항에 따른 용량(온라벨)은 20mg이고, 크레아티닌 청소율(CrCl)이 50mL/min 미만이면 용량을 감량해 사용할 수 있다.
일본에서 진행된 J-ROCKET 연구에서는 일부 아시아 국가가 다른 국가와 비교해 허가사항보다 감량된 용량을 더 사용하는 것으로 확인됐다.
이에 삼성서울병원 김주연 교수(순환기내과)는 아시아 고령 심방세동 환자를 대상으로 자렐토 허가사항에 따른 20mg과 오프라벨 저용량인 15mg을 처방받는 환자 특성 및 예후를 조사했다.
연구는 신장애 동반 여부와 관계 없이 65세 이상의 심방세동 환자를 대상으로 자렐토 효능 및 안전성을 평가하는 다기관 전향적 비중재 관찰연구로 이뤄졌다.
자렐토 20mg을 처방받은 환자 265명(온라벨군)과 15mg을 투약한 560명(오프라벨군)이 분석에 포함됐다. 평균 나이는 72.8세였고 62.9%가 남성이었다.
환자 특징을 비교한 결과, 오프라벨군이 온라벨군보다 고령이었고 여성이 많았으며 체중이 적게 나갔다. 또 오프라벨군의 CrCl이 더 악화됐고 CHADS-VASc 점수가 높았다.
그러나 온라벨군과 오프라벨군 간 주요 및 비주요 출혈, 뇌졸중, 순임상예후 등에서는 유의한 차이가 없었다.
연구팀은 "아시아 실제 진료현장에서 의료진은 노쇠한 고령 심방세동 환자에게 자렐토 오프라벨 저용량을 처방하는 것을 더 선호했다. 온라벨군과 오프라벨군 간 예후 차이는 없었다"며 "특정 환자군에게는 자렐토 오프라벨 저용량인 15mg 처방을 고려할 수 있다"고 밝혔다.