[메디칼업저버 박선혜 기자] 미국당뇨병학회(ADA)가 당뇨병 환자의 혈압과 LDL-콜레스테롤 목표치를 낮추며 적극적 치료에 무게를 실었다.

ADA는 당뇨병 환자의 목표혈압을 130/80mmHg 미만, 목표 LDL-콜레스테롤을 개인별 심혈관질환 위험도에 따라 70mg/dL 미만 또는 55mg/dL 미만으로 권고했다. 당뇨병 환자를 적극적으로 치료해 합병증 위험을 낮추겠다는 뜻을 반영한 것이다. 

ADA는 이 같은 권고안을 담은 '2023년 당뇨병 관리 가이드라인' 요약본을 Diabetes Care 12월 12일자 온라인판을 통해 공개했다.

당뇨병 환자의 고혈압 정의는 미국심장학회·심장협회(ACC·AHA)와 일치한다. 서로 다른 시기에 2회 측정한 혈압이 130/80mmHg 이상인 경우로 고혈압을 정리했다.

당뇨병 환자의 목표 수축기혈압은 2012년 권고한 140mmHg 미만에서 130mmHg 미만으로 강하했다. 

2012년 ADA는 당뇨병 환자의 목표 수축기혈압을 130mmHg 미만에서 140mmHg 미만으로 완화하면서 논란을 일으켰다. 당시 당뇨병 환자의 수축기혈압을 낮출수록 좋다는 근거가 없다고 판단한 것. 

메타분석 결과, 강력하게 목표 수축기혈압을 낮춰 조절했을 때 표준조절 대비 뇌졸중 위험이 약간 줄었지만 사망 또는 심근경색 위험이 감소하지 않았고 오히려 저혈압 또는 다른 이상반응 위험이 증가한 것으로 나타났다.

또 당뇨병 환자의 혈압을 낮출수록 좋다는 결과는 근거 수준이 높은 무작위 대조군 연구가 아닌 관찰연구에서 도출됐다는 한계가 있었다. 

그러나 지난 10년 동안 혈압을 낮출수록 당뇨병 환자가 얻는 혜택이 크다는 근거가 쌓이면서 ADA는 목표 수축기혈압을 130mmHg 미만으로 회귀하게 됐다. 

ADA는 목표혈압에 이어 당뇨병 환자의 새로운 지질 목표도 제시했다. 

죽상경화성 심혈관질환 위험요인을 1개 이상 동반한 40~75세 당뇨병 환자는 고강도 스타틴을 통해 LDL-콜레스테롤을 기저치 대비 50% 이상 낮추면서 70mg/dL 미만으로 조절하도록 권고했다. 100mg/dL 미만으로 낮추도록 한 기존 권고안과 비교하면 목표치를 더 강하한 것이다.

이를 달성하기 위한 치료전략으로 최대내약용량 스타틴에 에제티미브 또는 PCSK9 억제제 병용을 고려할 수 있다고 제시했다.

심혈관질환이 있는 40~75세 당뇨병 환자에게는 고강도 스타틴을 권고하며 LDL-콜레스테롤 목표치를 기저치 대비 50% 이상 낮추면서 55mg/dL 미만으로 조절하도록 주문했다. 앞선 권고안에서는 LDL-콜레스테롤 목표치를 70mg/dL 미만으로 권한 바 있다.

이들 환자도 최대내약용량 스타틴만으로 목표 도달이 어렵다면 에제티미브 또는 PCSK9 억제제를 추가할 수 있다고 명시했다.

ADA의 Robert A. Gabbay 최고과학 및 의료책임자는 "이번 권고안은 이전보다 강력한 근거를 기반으로 더 낮은 목표치를 제시했다"고 설명했다.

아울러 현재 스타틴을 복용하고 있는 75세 이상 당뇨병 환자는 치료를 지속하도록 권고했고, 스타틴을 복용하지 않는 고령 환자라면 혜택과 위험을 논의한 이후 중강도 스타틴으로 초기 치료를 시작하는 것이 합리적일 수 있다고 제시했다.

또 'LDL-콜레스테롤 강하를 위한 병용요법' 하위섹션에는 미국식품의약국(FDA) 허가를 받은 지질저하제 siRNA 인클리시란을 추가했다.

SGLT-2 억제제는 최근 연구 결과를 근거로 박출률 보존 또는 감소 심부전 동반 당뇨병 환자에게 투약할 수 있는 치료제로 이름을 올렸다. 

이어 주목할 권고안은 최대내약용량 ACEI 또는 ARB 등 RAS 억제제로 치료받았고 알부민뇨가 있는 만성 콩팥병 동반 2형 당뇨병 환자의 만성 콩팥병 진행 위험을 줄이고 심혈관계 예후를 개선하기 위해 케렌디아(성분명 피네레논)를 추가하도록 한 것이다.

케렌디아는 최대내약용량 RAS 억제제 치료에도 불구하고 알부민-크레아티닌 비(ACR)가 30mg/g 이상이며 혈청 칼륨 수치가 정상이고 추정 사구체여과율(eGFR)이 25mL/min/1.73㎡ 이상인 2형 당뇨병 환자에게서 신장·심혈관 혜택을 입증한 비스테로이드성 비스테로이드성 무기질 코르티코이드 수용체 길항제(MRA)다.

당뇨병 환자의 신장 보호를 위한 SGLT-2 억제제 치료 시작 임계값(threshold)은 eGFR 20mL/min/1.73㎡ 이상 및 요알부민 크레아티닌 비(UACR) 200mg/g 이상으로 제시했다. 기존 가이드라인에서는 각 25mg/dL/1.73㎡ 이상과 300mg/g 이상으로 제시한 바 있다. 

아울러 가이드라인에서는 SGLT-2 억제제가 UACR 정상에서 200mg/g 이상 범위인 당뇨병 환자에게도 혜택이 있을 수 있지만 이를 뒷받침하는 데이터는 아직 발표되지 않았다고 명시했다. 

또 요알부민 수치가 증가하거나 eGFR이 지속적으로 감소 또는 30mL/min/1.73㎡ 미만인 당뇨병 환자라면 신장 전문의에게 전원하도록 권했다.

지난 5월 미국에서 항당뇨병제로 허가받은 마운자로(티르제파타이드)도 이번 가이드라인에 이름을 올렸다. 가이드라인에서는 2형 당뇨병 환자의 비만 및 체중 관리 약제로 주 1회 투여하는 GLP-1/GIP 이중 작용제 마운자료를 체중 감량 가능성이 있는 혈당강하제로 제시, 최대 15%의 체중 감소 효과를 얻을 수 있다고 강조했다. 

아울러 당뇨병 선별 및 진단 시 FDA에서 허가한 현장진단 당화혈색소 검사만 이용하도록 새롭게 권고했다.