[KHRS 2021] 세브란스병원 유희태 교수 'Do We Need LAAO in the Era of NOAC?' 발표
NOAC 비교 결과, LAAO '비열등' 근거 쌓여
심방세동 환자 대상 ASAP-TOO·CATALYST 등 연구 진행 중
[메디칼업저버 박선혜 기자] 심방세동 환자의 뇌졸중 예방을 위한 치료로서 좌심방이 폐색술(left atrial appendage occlusion, LAAO)이 비-비타민 K 길항제 경구용 항응고제(NOAC)에 이은 차세대 치료옵션으로 떠오르고 있다.
NOAC을 포함한 경구용 항응고제가 가진 위험과 순응도 문제 등에 따라 경구용 항응고제 치료가 어려운 심방세동 환자에게 LAAO가 유용하다는 평가다.
게다가 NOAC과 비교한 연구에서 LAAO가 비열등하다는 근거가 쌓이고 있고, 여러 무작위 연구가 진행 중인 만큼 LAAO의 긍정적인 전망에 힘이 실리고 있다.
세브란스병원 유희태 교수(심장내과)는 4~5일 온라인으로 열린 대한부정맥학회 정기국제학술대회(KHRS 2021)에서 'Do We Need LAAO in the Era of NOAC?: Comparison between LAAO and NOAC'을 주제로 5일 발표했다.
미·유럽, 장기간 항응고제 금기 환자에게 LAAO 고려
주요 국외 가이드라인에서는 심방세동 환자 치료전략으로 LAAO에 대한 권고안을 제시하고 있다.
2019년 미국심장협회·심장학회·부정맥학회(AHA·ACC·HRS) 심방세동 가이드라인에 따르면, 장기간 항응고제 치료가 금기이고 뇌졸중 위험이 높은 심방세동 환자에게 경피적 LAAO를 고려할 수 있다.
이 같은 권고안은 LAAO 기기인 와치맨(WATCHMAN)의 임상연구와 미국식품의약국(FDA) 승인을 위해 필요하다고 명시했다.
이와 함께 지난해 유럽심장학회(ESC) 심방세동 가이드라인에서는 장기간 항응고제 치료가 금기인 심방세동 환자의 뇌졸중 예방을 위해 LAAO를 고려할 수 있다고 권고했다.
경구용 항응고제, 문제점은?
LAAO가 심방세동 환자의 치료전략으로 부각된 이유는 경구용 항응고제의 문제점에서 찾을 수 있다.
와파린 등 비타민 K 길항제는 △불완전한 효능 △두개내출혈 △생명을 위협하는 출혈 △약물 또는 음식과의 상호작용 △좋지 않은 순응도 등의 문제가 있다.
NOAC은 출혈 발생 시 투약하는 역전제가 고비용이고 항상 사용할 수 없다는 한계점을 안고 있다. 게다가 미국의 대규모 후향적 코호트 연구에서는 NOAC이 임상에서 널리 처방되고 있을지라도 순응도가 좋지 않다고 평가됐다(J Am Heart Assoc 2016;5(2):e003074).
유 교수는 "경구용 항응고제는 심방세동 환자의 뇌졸중 예방을 위한 기본(cornerstone) 치료다. 그러나 이상반응과 비순응 문제로 환자는 경구용 항응고제를 자주 복용하지 않거나 중단한다"며 "LAAO는 장기간 항응고제 치료가 이상적이지 않은 심방세동 환자에게서 경구용 항응고제를 대체할 수 있는 대안으로 떠올랐다"고 설명했다.
PRAGUE-17 결과, NOAC 대비 LAAO '비열등'
이에 따라 학계에서는 심방세동 환자의 뇌졸중 예방을 위한 치료로서 LAAO가 NOAC 대비 효과적이고 안전한지 평가한 연구가 이뤄졌다.
지난해 발표된 다기관 무작위 비열등성 임상인 PRAGUE-17 연구 결과, 뇌졸중·출혈 위험이 높은 심방세동 환자 중 LAAO 치료군은 심혈관질환 또는 신경학적질환, 출혈 사건 등 예방에 NOAC 치료군 대비 비열등했다(J Am Coll Cardiol 2020;75 (25):3122~3135).
또 지난 1월 발표된 관찰 코호트 연구도 PRAGUE-17와 유사한 결과가 나타났다.
Amulet Observational Registry에서 성공적인 LAAO 치료를 받은 심방세동 환자 1078명과 덴마크 국립 환자 등록사업에서 NOAC으로 치료받은 심방세동 환자 1184명을 성향점수매칭을 활용해 비교한 연구로, LAAO 치료군의 뇌졸중 예방 효과는 NOAC 치료군과 비슷했으나 주요 출혈 또는 사망 위험은 유의하게 낮았다(J Am Coll Cardiol Intv 2021;14:69~78).
게다가 포르투갈에서 진행된 전향적 단일기관 비무작위 코호트 연구에서는 뇌졸중 위험이 높은 심방세동 환자 치료에 LAAO가 NOAC을 대체할 수 있다는 가능성이 제기됐다.
평균 13개월의 추적관찰 기간에 모든 원인에 의한 사망, 뇌졸중, 주요 출혈 등을 종합적으로 평가한 위험이 통계적으로 유의하지 않았지만 LAAO 치료군에서 58% 낮아지는 경향을 보였다(Rev Port Cardiol 2021;40(5):357~365).
CATALYST 등 LAAO 관련 RCT·등록사업 진행 중
이에 더해 최근에는 LAAO의 유용성을 공고히 하기 위한 무작위 대조군 연구 및 등록사업이 진행 또는 예정돼 있다.
구체적으로 ASAP-TOO 연구는 뇌졸중 예방을 위한 경구용 항응고제 치료가 부적절한 심방세동 환자를 LAAO 치료군과 단일 항혈소판제 또는 비치료군(대조군)으로 분류해 LAAO의 유효성·안전성을 저울질한다.
국제 심혈관 데이터 레지스트리(NCDR)의 LAAO 등록사업에서는 출혈 위험, 비순응 문제 또는 다른 요인으로 장기간 NOAC 치료가 적절하지 않은 심방세동 환자를 모집, 리얼월드에서 LAAO 치료 성적을 평가하고 있다.
아울러 CATALYST, OPTION, CHAMPION AF 연구는 NOAC 치료가 적절한 심방세동 환자를 모집해 LAAO와 NOAC의 유효성·안전성을 비교한다. 이를 통해 LAAO가 NOAC의 합리적인 대안이 될 수 있을지 확인한다.
이 중 전향적 무작위 다기관 연구인 CATALYST 연구는 뇌졸중/전신색전증 고위험인 심방세동 환자를 LAAO 치료군과 NOAC 치료군에 1:1 무작위 분류해 9년간 추적관찰할 계획이다. 허혈성 뇌졸중, 전신색전증 또는 심혈관질환에 의한 사망을 종합적으로 확인해 NOAC 대비 LAAO의 비열등성을 평가하고, 시술 관련 사건을 제외한 주요 또는 임상적으로 유의하지만 주요하지 않은 출혈 위험에서 우월성을 평가한다.
유 교수는 "LAAO와 NOAC을 비교하는 무작위 대조군 연구가 진행 중이다. 연구에는 장기간 경구용 항응고제 치료가 상대적 또는 절대적 금기인 심방세동 환자가 포함됐다"며 "현재 NOAC 시대일지라도, LAAO는 표준 항응고제 치료를 받는 출혈 또는 재발성 뇌졸중 고위험인 환자에게 2차 치료로 활용할 수 있다"고 강조했다.