국감 앞둔 심평원·건보공단, 자체 업무평가 핵심은?
국감 앞둔 심평원·건보공단, 자체 업무평가 핵심은?
  • 정윤식 기자
  • 승인 2019.10.11 06:14
  • 댓글 0
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심평원, '평가영역 확대 의료 질 향상 및 진료비 지출 관리' 강조
건보공단, '지역사회 기반 통합 서비스 제공 체계 강화 노력' 방점
건강보험심사평가원 김승택 원장(왼쪽)과 국민건강보험공단 김용익 이사장(오른쪽)
건강보험심사평가원 김승택 원장(왼쪽)과 국민건강보험공단 김용익 이사장(오른쪽) ⓒ메디칼업저버 김민수 기자

[메디칼업저버 정윤식 기자] 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단이 오는 14일 국회 보건복지위원회 국정감사를 앞두고 의료질 향상 및 진료비 지출 관리, 지역사회 통합 서비스 제공 체계 강화 업적을 각각 자평할 예정이다.

이는 심평원과 건보공단이 국회 복지위에 제출한 '국정감사 업무보고 자료서'를 통해 드러났다.

양 기관은 해당 보고서를 통해 주요업무 추진현황과 그동안의 성과, 감사 및 민원처리 현황 등을 소개했다.

우선, 이들은 건강보험 보장성 강화로 국민의료비 부담을 경감시킨 것을 공통적인 성과로 꼽았다.

건보공단은 보장성 강화 시행 이후 계획 대비 실 지출 급여비를 모니터링해 효과 평가를 지원했고 심평원은 MRI·초음파, 상급병실료, 정신질환 상담치료 등에서 국민 부담을 완화시켰다는 것이다.
 

심평원, 합리적 심사로 총 1조 5337억원 진료비 절감
요양급여 결정 절차 개선으로 의료접근성 강화해

심평원은 지난해 진료비 심사로 총 1조 5337억원의 재정 누수를 방지했다.

이는 2017년 1조 3015억원에 비해 약 2322억원 증가한 절감액으로 지표연동자율개선제에서 3561억원, 청구오류 사전점검에서 3819억원, 전산심사와 전문심사에서 각각 2319억원과 4992억원, 심사내역 재점검 113억원, 현지조사 533억원이다.

평가영역의 포괄적·균형적 확대를 통한 의료의 질을 높인 것도 심평원이 강조하는 업무 성과다.

실제 의과 중심에서 치과 영역으로, 성인질환 중심에서 생애주기별로, 임상효과에서 환자 중심으로 심평원의 평가 영역은 확대됐다.

심평원은 요양급여 결정 절차 개선으로 의료접근성을 강화했다는 평도 내놨다.

건강보험심사평가원 본원 전경
건강보험심사평가원 본원 전경

안전성이 확인된 체외진단 검사 선진입 후평가제도 도입, 신의료기술평가·보험등재 동시 진행, 고가신약 신속 검토제도 운영, 항암제 사후승인제 도입 등이 그것이다.

또한 심평원은 의료장비 품질관리로 2019년 5월 기준 신생아 중환자실 노후장비 220대를 125대로 감소시켰고, 의약품안전사용서비스(DUR)로 부적절 의약품 사용 3094만건을 예방해 약품비 552억원을 절감했다.

의약품 유통정보 관리로 투명하고 안전한 약물 사용 환경을 조성해 위해의약품 등 3106건, 287만정의 유통을 차단한 것도 강조한 심평원이다.

심평원은 비급여 진료비 관리를 통한 국민 권익도 증진시켰다고 설명했는데, 진료비 확인서비스로 진료비 18억원을 환불했고 병원급 의료기관 비급여 진료비용 공개 항목을 2018년 207항목 3762기관에서 2019년 340항목 3825기관으로 늘렸다.

고혈압, 당뇨, 천식, COPD, 슬관절치환술, MRI, 초음파 등을 대상으로 지난 8월부터 본격 실시된 분석심사 선도사업의 분기별 모니터링을 보완하고 전문심사위원회를 구축·운영해 의학적 근거 지원을 위한 관리기전을 마련하겠다는 게 심평원의 계획이다.
 

건보공단, 지역사회 기반 통합돌봄 서비스 체계 구축 
수입 확충 및 지출 효율화로 안정적 재정관리 꾀해

건보공단의 경우 다양한 보험료 부과재원 확보로 수입기반을 확충하고 사업장 지도점검 및 미가입 사업장 가입 확대로 재정누수를 방지했다고 자평했다.

실제 건보공단은 지도점검을 통해 사업장 2만 330개를 대상으로 약 869억원을 추징했고 사업장 5만 5179개소의 근로자 12만 1833명을 사회보험에 가입시켜 647억원을 부과했다(2019년 8월말 기준).

사용량·약가 연동제에서는 등재 이후 청구금액이 등재 시 합의된 예상청구액 또는 전년도 청구액 대비 일정 수준 이상 증가한 경우 등으로 협상 대상을 확대했는데, 그 결과 2018년 기준 약 180억원의 약품비를 절감했다.

건보공단은 "복지부 등 유관기관 간 유기적인 협조, 전문가 자문 등을 통해 사용량·약가 연동 협상 제도를 개선해 약가사후관리 기능을 더욱 강화하겠다"고 전했다.

아울러 부당청구 및 부정수급 관리 강화로 보험재정 누수를 방지하고, 고소득 체납자 맞춤형 징수 추진으로 납부형평성을 제고하기 위해 노력한 건보공단이다.

국민건강보험공단 본원 전경
국민건강보험공단 본원 전경

생애주기별 맞춤형 국가검진체계를 구축해 20~30대 청년세대로 일반건강검진 대상자를 확대해 검진 사각지대를 해소했으며, 폐암 검진사업을 지난 7월부터 시행 중인 것도 보고됐다.

특히 이번 업무보고에서 건보공단이 강조한 것은 '지역사회 기반 통합 서비스 제공 체계 강화'이다.

건보공단은 의료·요양·건강·복지를 융합한 지역사회 통합돌봄을 지원하고 있다.

선도사업이 시작된 2018년 초 로드맵 설계부터 보건복지부를 적극적으로 지원했으며 지난 5월부터는 본부와 지역본부 및 지사에 전담조직을 구성·운영 중이다.

지역사회 내 돌봄을 제공하기 위해 의료전달체계와 연계하는 등 한국형 의료-요양 통합케어 모델 구축 연구가 오는 12월까지 예정돼 있다.

지역사회 기반 동네의원 자원을 중심으로 연계한 고혈압·당뇨병 관리 시범사업이 2019년 8월 기준 75개 지역 1412개소로 확산돼 포괄적 관리체계를 구축 중인 건보공단은 이후 천식·만성폐쇄성폐질환 등 대상 질환을 점진적으로 확대하고 유사한 시범사업도 통합 검토할 계획이다.

요양병원 퇴원환자에 대한 심층평가, 퇴원계획, 지역자원 연계 등록 및 관리 등 환자지원 업무 통합관리를 위한 환자지원시스템 구축 또한 지역사회 기반 통합 서비스의 일환이다.

건보공단은 이 외에도 △치매 수급자 발굴 △치매 등급판정체계 개선 △치매 본인부담 감경 확대 △재가수급자 이동지원서비스 △전문요양실 모형 개발 △요양시설 건강관리 강화 △한국형 케어매니지먼트 △치매전담형 장기요양기관 등의 현황도 보고서에 담았다.


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