[메디칼업저버 신형주 기자] 지난 2014년부터 시행되고 있는 지표연동자율개선제가 요양기관 행태 개선을 위한 수단이 미비해 유명무실하다는 진단이 나왔다.

그 결과, 기존 지표 보완 및 신규 지표 도입, 관리기준 변화를 비롯한 업무 절차가 개선돼야 할 것으로 보인다.

건강보험심사평가원은 최근 지표연동자율개선제도 개선 방안에 대한 연구결과를 내놨다.

심평원에 따르면, 지표연동자율개선제도는 개별 건 단위 심사에서 기관별 자율적 지표 관리를 위한 목적으로 1986년 자율시정통보제를 시작으로 2003년 급여적정성 종합관리제, 2009년 적정급여자율개선제, 종합정보서비스제, 2011년 지표연동관리제, 2014년 지표연동자율개선제 등 다양한 이름으로 요양기관의 자율적 진료행태 개선을 위해 여러 정보를 제공해 왔다.

현재 지표연동자율개선제는 비용, 의료의 질, 환자안전 등 3가지 영역에서 총 7개의 지표를 산출하고 있으며, 지표별 관리 대상 선정 기준을 적용해 요양기관에 안내하고 있다.

하지만, 기관 단위 접근인데 반해 현재 지표는 효율성 위주의 지표로 기관 단위 포괄적인 진료성과를 측정하기에는 한계가 있다는 지적이 제기되고 있다.

특히, 관리대상 선정 기준에 대한 문제 제기가 많고, 일부 지표에서는 요양기관의 순응도가 높아져, 지표 자체의 이상기관을 탐지하는 변별력이 떨어진다는 의견이 높은 상황이다.

이번 연구결과에 따르면, 2013년 1분기부터 2017뇬 4분기까지 지표별, 종별 추제를 확인한 결과 대부분의 지표에서 요양기관의 변화가 눈에 띄지 않았으며, 의료의 질과 환자안전 지표에서는 관리대상 기관수가 매우 적거나, 빠르게 순응하고 있었다.

연구는 △적정수준 유지 △개선 △개선 중 △미개선 유지 △약화 등 5개 그룹으로 기관을 재분류해 각 그룹의 특성을 파악했다.

그 결과, 대부분 종별에서 미개선 유지, 악화되는 기관의 비율이 높았으며, 현재 관리대상 선정 기준은 분기별 분포를 고려하지 않고, 일괄 적용되는 기준으로 요양기관의 지표값이 기준선 위아래로 반복적으로 나타날 경우 개선으로 유도하기 위한 수단이 갖춰져 있지 않았다.

연구는 요양기관의 진료행태 변화를 이끌어내기 위한 요인으로 누적 통보 횟수가 높을수록, 연속적인 통보가 이뤄질수록, 대면 중재횟수가 높을수록 지표상 개선이 이뤄지는 것을 확인했다는 것이다.

이에, 연구는 현재 지표연동자율개선제의 대상 범위가 주로 외래지만 입원 진료의 경우 진료비 증가 영향이 큰 분야로 새롭게 포괄적인 관리지표 설정이 필요하다고 제안했다.

또, 표면적인 요양기관의 특성 이외 진료의 특수성, 진료 경향을 고려한 새로운 비교그룹 선정이 필요하고, 요양기관 소재지역마다 다른 자원투입량 존재를 감안해 상대지표의 비교그룹 차원에서 지역측면을 추가해야 한다고 했다.

연구는 신규 지표 도입도 검토할 필요가 있다고 제시했다.

연구는 신규지표로서, 국제경제협력기구(OECD)에 연단위로 제출하고 있는 보건의료질과 성과(HCQO) 작업반 중 요양기관의 진료영역 전반을 포괄할 수 있으면서, 특정 질환이나 시술에 편중되지 않고, 사용량의 증가가 국민건강에 위해를 끼칠 수 있으며, 현재 국가 총 사용량이 증가하고 있는 약제 관련 지표를 선정했다는 것이다.

기존 지표는 명세서 단위 산출 지표인 반면, 신규 지표는 환자단위이며, 사용량의 집계 단위를 약품별 상용량(DDD) 기반의 지표로 변경했다.

해당 약제 지표는 과다 사용시 환자에게 악영향을 줄 수 있는 영역으로 현재 국가 단위 처방률은 감소하고 있지만, 처방량은 증가하고 있는 현상을 보여주는 지표로써 요양기관에 대한 안내를 통해 진료행태의 개선이 가능한 영역이라는 것이다.

신규 지표는 절대값을 산출하는 지표와 상대값을 산출하는 지표로 나눌 수 있으며, 지표 산출 이후 요양기관에 문서를 통보할 경우, 일선의 실무자가 처방량 또는 처방비율을 어디까지 내려야 한다는 목표치를 제시하기 어려울 수 있어 상대지표가 대안이 될 수 있다고 연구는 밝혔다.

연구는 현재 3가지 영역으로 구분돼 있는 지표 산출 영역을 비용과 의료의 질 2가지 영역으로 재편했다. 

요양기관의 포괄적인 진료성과를 측정해 기관 단위 특성을 지표화하는 원래 취지에 맞게 측정영역의 환자를 건강보험과 의료급여로 통일했다.

연구는 관리대상 선정 기준과 관련해 현재 산출되는 지표의 결과값을 표준정규분포로 변환해 관리 대상 선정 기준을 특정 시그마로 고정한느 안을 제시했다.

지표별 분포를 표준화해 특정 시점 이상이 곧 관리 대상으로 선정되는 안으로 매 분기 관리 대상 기관으로 선정되는 비율을 고정할 수 있으며, 현재에 비해 지표의 분포를 고려해 산출되기 때문에 요양기관이 동종 그룹 대비 현재 기관의 위치를 명확하게 인식할 수 있다는 것이다.

연구는 업무절차 중 중재방식 변화와 분석심사 연계를 고려할 필요가 있다고 제안했다.

중재방식을 1차 중재와 2차 중재로 구분해 관리 대상 기관을 선정할 때 반영할 필요가 있다는 것.

1차 중재는 현재 업무 절차와 큰 차이는 없지만, 2차 중재는 계속해서 통보횟수가 4분기 이상이거나, 1년동안 지표의 추세가 하향하기 보다는 오히려 증가하는 기관을 대상으로 대면 방식의 중재활동을 실시하는 것이다.

연구는 분석심사와 지표연동자율개선제가 기관단위 지표 산출과 지표를 바탕으로 한 이상 기관의 탐지, 해당 기관별 중재를 선택하고 있어 유사한 사업이라고 평가했다.

분석심사의 임상 영역이 계속 확장될 경우 지표연동자율개선제를 대체할 것으로 연구는 전망했다.

하지만, 아직 분석심사는 일부 임상 영역에 국한돼 있어 지표연동자율개선제를 폐지하기는 어려운 상황이다.

이에, 연구는 두 사업을 연계하기 위해서는 지표연동자율개선제 중재대상 기관 선정 시 분석심사의 결과값을 참조해 관리 대상을 선정할 필요가 있다고 강조했다.

연구는 "보건의료 영역에서 특정 지표를 측정하고, 지표별 목표치가 될 만한 적정 수준을 제시하기에는 여려 한계가 있다"며 "현재 지표연동자율개선제는 가급적 기관 단위의 포괄적인 부문을 평가하고, 상대적인 지표를 통해 동종기관 대비 해당 기관의 위치를 요양기관 스스로 인식해 자율적으로 개선할 수 있도록 유도하는 방향이 바람직하다"고 제안했다.

이어, "이번에 제시된 지표는 전 임상영역을 포괄하거나, 의료시스템 성과측정 영역 전반을 포괄하는데는 한계가 있다"며 "요양기관의 자율적 개선을 통해 불필요한 지출을 예방하고, 환자의 건강결과에 문제가 될 만한 약제의 과다 사용 감소에 영향을 줄 수 있을 것"이라고 예상했다.

또 "요양기관 및 환자 특성을 보다 세부적으로 고려해 동종기관 대비 해당 요양기관의 위치를 보다 명확하게 분류할 방안에 대해 추가적인 연구가 필요하다"고 의견을 제시했다.