대한의학회가 인증한 최초의 전립선암 치료 지침이 발표됐다.

대한비뇨기과학회와 대한비뇨기종양학회는 지난 2년 동안 46명의 전문가가 참여해 만든 '전립선암 치료 진료권고안'을 최근 발표하고 학회 홈페이지를 통해 공개했다. 

그동안 학회 별로 전립선암 진료지침을 개발한 적은 있지만 전립선암을 진료하는 타과 전문가 참여해 합의를 이룬 지침이 나오는 것은 이번이 처음이다.

이에 따라 권고안 외에도 진료지침평가(K-AGREE 2.0)와 델파이 합의표 그리고 해외 권고안표도 수록돼 있다.

중간위험도 환자군 능동적 감시 항목 없애

이번 지침은 전립선암의 치료 부분만 담았다. 이에 따라 진단은 위험도에 따른 임상적 정의만 제시하고 곧바로 저위험도, 중간위험도, 고위험도, 전이성, 거세저항성, 전이성 거세저항성 등 6개의 치료군에 대한 치료법을 제시한 것이 특징이다.

먼저 저위험도 환자의 경우 경과 관찰 대상과 치료 대상의 기준을 기대여명으로 제시한 것이 눈에 띈다. 기대여명이 10년 미만인 초저위험 및 저위험 전립선환자는 경과 관찰을, 반대로 기대여명이 10년 이상인 환자는 능동적 감시, 방사선 치료 혹은 근치적 전립선절제술을 권고했다. 

나아가 근치적 전립선절제술과 방사선 치료간의 생존율은 차이 없다고 규정했고, 또한 근치적 전립선절제술 후 병리학적 불량 예후소견을 보이면 보조방사선치료 또는 구제 방사선치료의 유용성을 인정했다. 그밖에도 근치적 전립선절제술 시행시 골반 림프절 절제술을 같이 시행하는 것은 생존율을 개선시키지 못한다고 정리했다.

이와 함께 중간위험도 환자군에 대한 치료 기준도 새롭게 만들었다.

우선 중간위험도 환자군은 방사선 치료를 단독을 하는 것보다 6개월간 호르몬 요법과 같이 병용치료하는 것이 생존율 개선에 효과적이라고 강조했다. 또 근치적 전립선 절제술 후 불량 예후인자가 보이면 추가 방사선치료를 시행함으로서 생존율을 높일 수 있다고 했다. 

수술 후 림프절 전이가 있는 환자도 경과관찰보다 보조남성호르몬 차단요법을 하는 것이 생존율을 높인다고 강조했고, 기대여명 10년 이상인 중간위험군 환자는 근치적 전립선 절제술 시행시 골반 림프절 절제술을 같이 시행하면 생존율 개선을 높일 수 있다고 했다. 그외에 성적기능 확보를 위해서는 수술 후 신경 보존 술식도 필요하다고 권고했다. 

하지만 중간위험도 환자군에서 가장 관심이 많았던 능동적 감시의 필요성은 빠졌다.

국소 고위험군 적극적 수술과 방사선 강조

진료지침위원장인 여정균 교수(서울백병원 비뇨의학과)는 "중간위험군 환자는 T2b-T2c 또는글리슨점수 7점 또는 PSA 10~20점 미만으로 정의하고 있는데 이런 환자군에서 능동적 감시역할을 두고 학계간 논쟁이 많았다. 공청회에서도 가장 논의가 활발했었다"면서 "최종 합의안에는 포함돼지 않았다. 결론은 지식과 경험에 의해 판단하도록 했다"고 평가했다.

고위험군 전립선암 환자는 적극적 수술과 방사선 치료를 강조한 것이 특징이다. 능동적 감시보다 근치적 전립선 절제술을 권고했고, 외부 방사선 치료를 할 때에도 단독보다는 장기간(2~3년) 남성 호르몬 박탈요법과 같이 하는 것을 권고함으로서 추가 생존율 개선에 주안점을 뒀다.

이와 함께 근치적 전립선 절제술 후 병리학적으로 불량한 예후가 나타난 고위험군 환자에게 시행할 수 있는 보조적 방사선 치료와 구제 방사선 치료는 생존율 개선 측면에서 차이가 없으므로 두 가지 모두 고려할 수 옵션으로 정리했고, 근치적 전립선 수술 후 림프절 전이가 확인되면 남성호르몬 박탈요법을 보조적으로 투여하는 것이 생화학적 재발이 확인된 이후에 시작하는 것보다 예후가 좋다고 강조했다.

전이성 전립선암 환자는 고환절제술이나 생식샘자극호르몬분비호르몬 작용제를 근간으로 하는 남성호르몬 박탈요법을 항남성호르몬제제 단독요법보다 우선 권고했다. 

거세저항성 전립선암의 경우 최근 쏟아진 새로운 근거가 대거 반영됐다. 기본적으로 도세탁셀과 남성호르몬 박탈요법의 병용요법을 강조하면서도 도세탁셀 경험이 없는 환자에 대해서는 남성호르몬 박탈요법과 아비라테론 또는 엔잘루타마이드 병용요법을 1차로 권고했다. 도세탁셀 치료에 실패한 환자 또한 남성호르몬 박탈요법과 아비라테론, 엔잘루타마이드 병용 또는 카바지탁셀 병용요법을 할 수 있다는 권고가 새로 들어갔다.

여 교수는 "이번 권고안은 서양근거를 기반으로 했기 때문에 국내 진료의 특성이 세세하게 반영돼지 못했다는 한계는 있지만 델파이방법론을 제시함으로 일부 보완을 했다"면서 "개정판에서는 전립선암의 진단을 포함해 치료의 새로운 내용과 부족한 부분을 보완해 보다 완성도 높은 전립선암 진료권고안을 만들 계획"이라고 밝혔다.