혈당상승 막고 혈압·지질 통합치료해야
피타바스타틴/항고혈압제 복합제에 기대
한양의대 박정환 교수(한양대병원 내분비대사내과)는 지난 10월 30일~11월 1일 롯데호텔 부산에서 열린 대한내분비학회 추계학술대회에 초청돼 'Integrated Management of Hypertension and Dyslipidemia for Cardiovascular Disease Prevention (심혈관질환 예방을 위한 고혈압·이상지질혈증의 통합관리)' 주제로 강연했다.
박 교수는 학술대회 현장에서 펼쳐진 강연을 통해 심혈관질환 위험인자들의 동반이환 병태, 즉 대사증후군의 위험성을 지적했다. 국내에서 고혈압과 이상지질혈증이 동시에 발생하는 사례가 흔한데, 이 경우 단독 위험인자와 비교해 심혈관질환 위험이 배가된다.
문제는 두 위험인자의 동반에서 그치지 않는다. 고혈압·이상지질혈증에 또 다른 위험인자인 당뇨병이 가세하는 경우도 빈번하게 관찰되기 때문이다. 박 교수는 "세 가지 위험인자가 겹치는 경우, 두 위험인자만 있을때와 비교해 심혈관질환 위험은 더욱 상승한다"며 "당뇨병 동반위험을 배제할 수 있는 혈압·지질 통합치료가 요구된다"고 강조했다.
최종적으로는 안전성과 순응도를 고려하면서 혈압과 LDL콜레스테롤(LDL-C)을 동시에 관리할 수 있는 전략으로, 항고혈압제와 스타틴을 하나의 정제로 혼합한 3제복합제 리바로하이(피타바스타틴/암로디핀/발사르탄)의 임상근거를 소개다.
▲ 고혈압·이상지질혈증·당뇨병
박정환 교수는 강연을 시작하며 고혈압·이상지질혈증 등 위험인자들이 동반이환되는 병태인 대사증후군의 위험성을 지적했다.
특히 고혈압과 이상지질혈증이 동반된 환자에서 당뇨병까지 가세하는 사례가 흔하게 관찰된다며 고혈당의 위험을 높이지 않거나 줄일 수 있는 혈압·지질 치료전략이 중요하다고 강조했다.
▲ 순응도
더불어 박 교수는 혈압과 LDL-C의 통합치료 시에 안전성과 함께 순응도에 대한 고려가 반드시 필요하다고 언급했다.
두 위험인자를 동시에 치료하는 경우 늘어나는 약제개수가 순응도에 큰 부담을 주기 때문에, 여러 성분을 하나의 정제로 혼합한 고정용량복합제(FDC)가 도움이 될 수 있다는 설명이다.
실제로 국내외 가이드라인에서는 치료 지속성을 고려해 고정용량복합제를 우선할 수 있도록 권장하고 있다.
▲ 발사르탄
박 교수는 혈압·지질치료 복합제의 선택에 있어 항고혈압제 계열의 중요성을 우선 강조했다. 복합제를 구성하는 항고혈압제 성분으로는 안지오텐신수용체차단제(ARB) 계열의 발사르탄과 칼슘채널차단제(CCB)를 대변하는 암로디핀을 꼽았다.
ARB는 심부전, 좌심실비대, 관상동맥질환, 만성신장질환(CKD), 심근경색, 심방세동, 당뇨병 등을 동반한 고혈압 치료에 권고된다.
특히 발사르탄은 다른 ARB 제제와 비교해 동등 이상의 혈압강하 효과를 검증받았다. 이 외에도 Val-HeFT (심부전), VALIANT (심근경색) 등의 대규모 랜드마크급 임상연구에서 발사르탄의 심혈관 보호효과가 입증된 바 있다.
박 교수는 연이어 ARB 제제의 당뇨병 위험감소 혜택을 설명했다. 일련의 연구에서 ARB는 신규당뇨병발생(NODM) 위험이 가장 낮거나 오히려 위험도를 줄여주는 계열로 분류된다.
따라서 당뇨병 위험을 높이지 않는 상태에서 혈압을 안전하고 강력하게 조절할 수 있는 계열로 ARB가 추천되고 있다.
박 교수는 NAVIGATOR 연구를 인용, 내당능장애(IGT, 당뇨병전단계)를 동반한 심혈관질환 환자군을 치료관찰한 결과 발사르탄이 혈압·혈당 지표를 유의하게 개선했다고 근거를 제시했다.
또한 임상연구에 대한 메타분석에서는 발사르탄이 위약군 대비 NODM 위험을 20% 낮춘 것으로 보고됐다.
▲ 발사르탄/암로디핀
CCB 또한 좌심실비대, 관상동맥질환, 뇌졸중, 당뇨병 등의 동반시에 추천된다. 일련의 연구를 통해 혈압강하 및 심혈관질환 예방효과를 검증받았으며, ARB와 병용시에 낮은 2형당뇨병 발생률을 나타낸 것으로 보고되기도 했다.
한편 ARB와 CCB 병용시에 ARB의 항교감신경 효과를 통해 디하이드로피리딘계 CCB에 동반될 수도 있는 심박동 증가를 완화시키며, 말초부종 역시 위험도를 낮춰 안전성 측면의 혜택도 기대할 수 있다.
일례로 암로디핀과 발사르탄을 병용했을때 부종의 발생률을 낮출 수 있었으며, 암로디핀과 병용시 발생하는 혈관부종의 비율이 ARB 중 발사르탄에서 가장 낮았다.
▲ 피타바스타틴
박 교수는 이어 복합제를 구성하는 지질치료제의 선택으로 피타바스타틴의 유효성과 안전성을 강조했다. 피타바스타틴은 LDL-C 강하 측면에서 중강도로 분류된다.
메타분석 결과 피타바스타틴 4mg을 통해 기저치 대비 LDL-C를 44%까지 감소시킬 수 있었다. 이는 국내외 가이드라인에서 규정하는 중강도 스타틴의 유효성(30~49%)을 충족시키는 결과다.
피타바스타틴의 심혈관질환 1차예방 효과를 입증한 사례로는 TOHO-LIP 연구가 소개됐다. 피타바스타틴 2mg과 아토르바스타틴 10mg을 직접 비교한 결과, LDL-C 강하 측면에서 유의한 차이 없이 동등한 효과가 나타났다.
반면 심혈관사건 복합빈도는 피타바스타틴의 상대위험도가 63% 낮은 것으로 귀결됐다(HR 0.366, 95% CI 0.170-0.787).
▲ 당뇨병 안전성
박 교수는 고혈압·이상지질혈증 동반 환자에서 당뇨병 발생위험도 증가한다는 점을 앞서 언급했다.
그는 특히 약물치료에 있어 당뇨병 관련 안전성의 문제가 고용량 또는 고강도 스타틴에서 뚜렷하게 관찰된다고 지적했다. 고강도 스타틴은 위약 대비 당뇨병 발생위험을 36% 증가시키는 것으로 알려져 있다.
반면 중강도 제제인 피타바스타틴은 당뇨병 위험으로부터 자유로우며, 오히려 위험도를 낮춘다는 보고도 있다.
스타틴을 처음 복용하는 한국인 환자 대상 연구에서 피타바스타틴은 아토르바스타틴이나 로수바스타틴과 비교해 NODM 위험이 28% 유의하게 낮았다.
아토르바스타틴 또는 로수바스타틴의 중강도 용량과 비교한 결과 역시 피타바스타틴이 유의하게 낮은 NODM 위험도를 나타냈다,
▲ 피타바스타틴/암로디핀/발사르탄
박 교수는 강연에서 언급한 새로운 치료전략에 대한 요구를 충족시킬 수 있는 약물로 리바로하이를 소개했다.
당뇨병 위험을 낮추는 피타바스타틴에 항고혈압제 암로디핀과 발사르탄을 하나의 정제에 혼합한 3제복합제로 오는 12월 국내 출시를 앞두고 있다.
고혈압·이상지질혈증 환자를 대상으로 피타바스타틴 4mg에 암로디핀/발사르탄 10/160mg 병용투여의 유효성과 안전성을 검증한 3상임상에 근거해 국내 승인이 이뤄졌다.
연구에서 리바로하이는 투여 8주차 시점에 기저치 대비 수축기혈압(SBP)을 22mmHg, LDL-C는 38% 감소시켰을 뿐만 아니라 Non-HDL-C, TG, HDL-C 지표도 개선시켰다.
박 교수는 강연 말미에 고혈압·이상지질혈증 동반시 당뇨병 위험을 고려한 통합치료의 중요성을 강조하며, "국내에 새롭게 소개되는 3제복합제 전략을 통해 혈당에 미치는 영향을 최소화 한 상태에서 안전하고 강력한 혈압·지질 통합치료 효과를 담보할 수 있을 것"이라고 기대를 표했다.