국제신장학회(KDIGO) '만성 콩팥병 평가 및 관리 가이드라인' 요약본 발표
만성 콩팥병 평가 시 eGFR 측정에 크레아티닌·시스타틴 C 사용 권장
[메디칼업저버 박선혜 기자] SGLT-2 억제제가 만성 콩팥병 치료제로서 입지를 재확인했다.
국제신장학회(KDIGO)는 만성 콩팥병 환자의 1차 치료제로 SGLT-2 억제제를 강하게 권고했다.
이와 함께 만성 콩팥병 평가 시 추정 사구체여과율(eGFR) 측정에 크레아티닌과 함께 시스타틴 C를 포함하도록 권장했다.
KDIGO는 이 같은 권고안을 담은 '만성 콩팥병 평가 및 관리 가이드라인 2024'를 지난해 3월 출판한 이후 핵심 요약본을 Annals of Internal Medicine 3월 11일자 온라인판을 통해 공개했다.
이번 가이드라인은 신대체요법을 받지 않는 만성 콩팥병 환자의 평가 및 관리 등에 관한 28개 권고안과 141개 실행사항을 담았다.
SGLT-2 억제제 시작 후 eGFR 감소해도 중단하면 안 돼
SGLT-2 억제제는 만성 콩팥병 진행 및 합병증 관리를 위한 치료제로 이름을 올렸다.
구체적으로 eGFR이 20mL/min/1.73㎡ 이상인 2형 당뇨병 동반 만성 콩팥병 환자는 SGLT-2 억제제를 복용하도록 강하게 권고했다(Level 1A).
SGLT-2 억제제를 시작하면 치료에 견딜 수 없거나 신대체요법을 시작하지 않는 한 eGFR이 20mL/min/1.73㎡ 미만으로 떨어지더라도 치료를 지속하는 것이 합리적이라고 명시했다. 장기간 금식, 수술 또는 케톤증 위험이 높아질 수 있는 중증 질환이 있다면 SGLT-2 억제제 치료 일시 중단을 고려할 수 있다고 정리했다.
이어 eGFR 20mL/min/1.73㎡ 이상·uACR 200mg/g 이상 또는 알부민뇨 수치와 관계없이 심부전을 동반한 만성 콩팥병 환자에게도 SGLT-2 억제제 치료를 주문했다(1A).
가이드라인에서는 SGLT-2 억제제를 복용할지라도 만성 콩팥병 모니터링 빈도는 달라지지 않는다고 정리했다. 특히 SGLT-2 억제제 치료 시작 이후 eGFR의 가역적 감소는 일반적으로 치료를 중단해야 하는 징후가 아님을 분명히 했다.
아울러 eGFR 20~45mL/min/1.73㎡·uACR 200mg/g 미만인 성인은 SGLT-2 억제제 치료를 시작하도록 제시했다(2B).
증상이 있는 고요산혈증 동반 만성 콩팥병 환자는 요산강하제를 시행하도록 권고했다(1C). 단, 무증상 고요산혈증 동반 환자의 만성 콩팥병 진행을 지연시킬 목적으로 요산강하제를 사용하지 않도록 주문했다(2D).
스타틴 치료 권고안도 정리했다. eGFR이 60mL/min/1.73㎡ 미만이지만 만성 투석이나 신장이식을 받지 않은 50세 이상 성인에게는 스타틴 또는 스타틴/에제티미브 병용요법을 권장했다(1A). 50세 이상이고 eGFR이 60mL/min/1.73㎡ 이상인 만성 콩팥병 환자에게는 스타틴 치료를 권했다(1B).
이와 함께 만성 투석 또는 신장이식을 받지 않은 50세 미만 성인 환자이면서 관상동맥질환, 당뇨병, 과거 허혈성 뇌졸중 병력 또는 10년 관상동맥질환에 의한 사망이나 비치명적 심근경색 발생 위험이 10%를 초과한 경우 스타틴 치료를 고려하도록 제안했다(2A).
eGFRcr-cys 사용해 사구체여과율 범주 추정해야
만성 콩팥병을 평가할 경우 사구체여과율과 소변 알부민을 모두 사용하도록 주문했다. 이때 만성 콩팥병 위험이 있다면 크레아티닌 기반 추정 사구체여과율(eGFRcr)을 활용하고, 시스타틴 C를 사용할 수 있다면 크레아티닌과 시스타틴 C를 이용한 사구체여과율(eGFRcr-cys)로 범주를 추정해야 한다고 명시했다(1B).
이어 eGFRcr의 정확도가 떨어지고 사구체여과율이 치료 결정에 영향을 미치는 임상적 상황에서는 eGFRcr-cys를 사용하도록 권장했다(1C). 치료 결정을 위해 더 정확하게 사구체여과율을 확인해야 한다면, 혈장 또는 외인성 여과 지표의 소변 청소율을 측정해 사구체여과율을 평가하도록 주문했다.
또 국가, 지역 등 같은 지리적 범위 내에서는 동일한 계산식을 사용하되 가능한 한 넓은 범위를 적용해야 하고, 성인과 소아청소년은 다른 방정식을 이용할 수 있다고 명시했다.
아울러 eGFR 계산 시 인종을 평가 요인으로 포함하지 않아야 하며, 검사실 이용이 제한적이라면 크레아티닌과 소변 알부민 측정을 위해 현장진단검사(POCT)를 이용하도록 권장했다(2C).
신부전 위험 방정식으로 2년·5년 위험도 평가
가이드라인에서는 만성 콩팥병 3기(eGFR 30~59mL/min/1.73㎡)에서 5기(eGFR 15mL/min/1.73㎡ 미만) 환자의 신부전 위험을 확인하도록 권고하면서, 절대 위험 평가는 외부에서 검증된 방정식을 사용하도록 했다.
가장 검증된 방정식으로 신부전 위험 방정식(Kidney Failure Risk Equation)을 제시했다. 신부전 위험 방정식은 성별, 나이, uACR, eGFR을 사용해 eGFR 60mL/min/1.73㎡ 미만의 만성 콩팥병 환자에서 신대체요법이 필요한 신부전 발생 2년 및 5년 위험도를 추정한다. 이를 통해 만성 콩팥병 환자의 치료와 관리 계획을 개별화하고 조정할 수 있다.
신부전 위험 방정식에서 5년 위험이 3~5%인 경우 eGFR 또는 uACR 그리고 다른 임상적 요인을 기반으로 신장내과 의뢰 필요성을 결정할 수 있다고 명시했다. 2년 위험이 10%를 초과한다면 eGFR 및 다른 임상적 요인을 고려해 다학제 진료시기를 판단할 수 있다고 제시했다.
2년 위험이 40%를 초과한다면 eGFR 기반 기준과 다른 임상적 요인을 함께 고려해, 혈관접근계획이나 이식 의뢰 등 신대체요법 교육 및 치료 시기 결정에 활용할 수 있다고 정리했다.
또 만성 콩팥병 환자의 예방요법을 제시하고자 심혈관질환 위험을 예측한다면, 만성 콩팥병 환자를 대상으로 개발됐거나 eGFR 및 알부민뇨를 통합한 검증된 외부 모델을 사용하도록 명시했다. 아울러 치료 목표를 논의하고자 사망 위험을 예측하는 경우, 만성 콩팥병 환자를 대상으로 개발된 외부 검증 모델만 사용하도록 했다.