의료기관은 의료급여환자가 의료급여의뢰서 없이 내원한 경우 현지조사를 받을 수 있다는 점을 유의해야 할 것으로 보인다. 

의료급여환자가 의료급여의뢰서 없이 내원했을 때 이를 의료급여로 청구한 의료기관이 철퇴를 맞았기 때문이다. 

건강보험심사평가원은 최근 2분기 의료급여제도 부당청구 사례를 공개했다. 

심평원에 따르면 A병원은 기타 기관 및 계통의 기능검사의 이상결과 등의 상병(R948)으로 내원한 의료급여 수급자가 의료급여의뢰서 없이 내원했음에도 의료급여비용을 청구했다. 

이와 함께 원외처방전을 발행, 의약품 비용 역시 의료급여비용에서 지급받게 했다. 

선택의료급여기관 이용절차 규정을 어긴 경우도 있었다. 

B의원은 기타 및 상세불명의 흉곽 부분의 염좌 및 긴장 등의 상병(S235)으로 내원한 수급자가 선택의료급여기관에서 발급한 의료급여의뢰서가 없었음에도 의료급여로 청구했고, 원외처방전을 발행해 의약품 비용을 의료급여비용에서 지급받게 했다 적발됐다. 

심평원은 “의료급여의뢰서가 없이 내원한 경우 수급자에게 전액 본인부담해야 한다”며 “선택의료급여기관에서 발급한 의료급여의뢰서가 없는 경우도 진료에 소요된 비용은 전액 수급자에게 본인부담토록 해야 한다”고 조언했다. 

아울러 외박수가 산정기준을 위반해 청구한 경우도 있었다. 

C병원의 경우 알콜의 의존증후군(F102) 상병으로 입원한 수급자의 입원수가를 허위로 청구했다 덜미를 잡혔다. 

심평원에 따르면 해당 수급자는 1일 외박했음에도 불구하고 이를 입원한 것처럼 꾸며 부당 청구했다. 

심평원은 “수급자가 외박한 때 의료급여비용을 청구할 때는 해당 기관 등급의 1일당 외박 정액수가를 산정해야 한다”며 “해당 요양기관은 1일당 입원정액수가 1일을 산정해 덜미가 잡혔다”고 설명했다. 

의료급여의뢰서 없이 내원한 경우 수급자에게 전액 본인부담을 하지 않았다 철퇴를 맞은 것이다.