현재 건강보험심사평가원이 실시 중인 진료비 심사 업무를 국민건강보험공단이 할 수 있도록 해야 한다는 연구보고서가 나와 논란이 예상된다.

심평원과 건보공단이 보유한 자료를 완전 공유해 진료비 청구 이후 심사 시작을 심평원과 건보공단이 동시에 시작할 수 있는 시스템을 마련, 즉 ‘전산통합’을 통해 진료비 부당청구를 방지해야 한다는 것이다.

1일 건보공단 출입기자협의회 공동취재 결과, 한국조세제정연구원과 충북대 산학협력단이 기획재정부의 예산을 받아 진행 중인 ‘건강보험 진료비 부당청구 방지를 위한 심사체계 심층평가’ 중간보고서에는 이같은 내용이 담긴 것으로 확인됐다.

보고서는 진료비 부당청구의 가장 원천적인 문제로 심평원 심사과정의 문제를 꼽았다.

보고서는 “진료비 청구 및 심사가 병의원이 기재한 청구 질병코드를 기반으로 이뤄짐에도 문제가 없다는 전제 하에서 심사가 진행된다는 것이 가장 원천적인 문제”라며 “심평원은 지표연동자율개선제를 운영하고 있지만, 이에 해당하지 않는 병의원들의 진료비 청구는 마치 공항 수하물 심사가 X-ray 검사 없이 통과하는 것처럼 형식적인 심사에 그치고 있다”고 지적했다.

심사지표 중 보건복지부의 심사지표는 공개되는 반면, 심평원의 심사사례는 비공개됨에 따라 일선 의료기간의 불만을 야기하고 있다는 점도 지적했다.

심평원의 심사사례 지표의 표준화가 이뤄지지 않아 동일하거나 유사한 심사 케이스임에도 불구하고 심평원 지사별로, 그리고 개인별로 심사조정이 상이하게 적용되고 있다는 게 이들의 주장이다.

아울러 진료비 지급 이후 내부고발 및 공익 제보, 건보공단의 사후 심사과정을 통해 부당청구 금액의 환수가 지속적으로 이뤄지고 있고, 특히 내부고발의 경우 발견이 되더라도 상사 혹은 기관장, 외부의 압력 등으로 은폐되는 경우가 많다고도 했다.

이와 함께 심평원과 건보공단의 업무 중복, 건보공단의 사후 현장조사에 대한 권한이 부여되지 않았다는 점도 문제로 지적했다.

보고서는 “부적절한 급여비 관리에 있어 보험자인 건보공단과 심사자인 심평원 간 상충되고 있다”면서 “각 기관의 모호한 역할 설정, 관행적 업무의 지속 및 기관간 유기적 협력 부족으로 인해 비효율적 급여관리가 이뤄지고 있으며, 이는 부적절한 급여관리 적발실적으로 이어지고 있다”고 지적했다.

즉, 양 기관간의 업무중복이 궁극적으로 건강보험 재정 안정화에 걸림돌이 되고 있다는 것이다.

보고서는 “현행 심사체계에서는 건보공단이 직접 사후조사할 수 있는 권한이 없어 적절한 조사가 이뤄지지 못하고 있다”며 “진료의사와 환자 본인에 대한 추적조사가 이뤄지지 못하고 있다”고 주장했다.

특히 의료계를 잠재적 범죄자로 취급하는 뉘앙스를 보이기도 했다.

보고서는 “심평원에서 일단 진료비 심사를 청구하면 병의원이 선량한 청구기관이라는 전체 하에에서 전산심사를 진행하는 것”이라며 “이런 현실을 잘 알고 있는 병의원에서 이를 악용하는 사례도 많은 것으로 알려져 있다”고 말했다.

이에 보고서는 건보공단과 심평원의 전산통합 등 기능조정을 통해 진료비 청구 이후 심사를 양 기관이 동시에 시작할 수 잇는 시스템을 구축할 것을 개선방안으로 제안했다.

자격, 청구 등 전산통합을 통해 건보공단과 심평원이 동시에 접속해 실시간으로 확인하고, 공단이 사전에 자격심사를 실시간으로 진행한 후 심사가 이뤄지도록 해야 한다는 것이다.

또 두 기관의 기능 조정의 핵심인 수진자격, 의료인력, 장비, 시설 기준 등의 사전점검에 필욯ㄴ 정보를 즉시 확인 가능한 시스템 구축이 필요하다며, 이를 위해 개인정보보호 기전을 보완한 전자건보증, 이른바 IC카드 도입을 주장하기도 했다.

특히 현지조사에 대한 복지부의 권한을 보험자인 건보공단으로 위임하거나 행정처분 기간에 대한 신속한 처리 등을 강화할 것을 제안하기도 했다.

이 같은 소식이 알려지자 대한병원협회와 대한의사협회는 지난달 30일 정책현안 간담회를 개최하고 대응방안을 논의한 것으로 알려졌다.

병협 박상근 회장은 “일부 부당청구를 방지한다는 명목으로 심평원이 전문성을 갖고 심사한 것을 건보공단이 이중심사하는 것은 요양기관에 대한 행정부담만 야기할 뿐”이라며 “이번 연구는 의료계에 대한 불신에서 시작된 연구”라고 유감을 표했다.

의협 추무진 회장은 “심사 삭감률, 재정누수 등의 객관적 자료들을 면밀히 검토해 적극 대응에 나서야 한다”고 강조했다.

이에 병협과 의협은 의료계에 이번 연구의 부당함을 알리고, 앞으로 양 기관이 상호협조해 현안을 풀어나갈 것을 다짐했다.