수진자 분석마트 구축사업 이끄는 급여관리실 백남복 부장 강조

부정급여 적발시스템(BMS·Benefits Management System)만으로는 잡아내기 힘든 병의원-환자 간 짬짜미, 사무장병원, 증대여, 자동차보험 나이롱 환자 등을 잡아내는 새로운 시스템이 내년 도입된다.

의료계와 보험자 단체 일각에서는 이를 두고 '공단의 세력 늘리기' '공룡집단의 초거대화' '잉여인력 활용 위한 사업' 등으로 해석하고 있는 상황.

국민건강보험공단 급여관리실 백남복 부장은 최근 본지와의 인터뷰를 통해 이 같은 의혹은 사실이 아니라고 단언했다.

백 부장은 수진자 분석마트를 진두지휘하고 있으며, 최근 구축사업 착수보고회를 마쳤다. 앞으로 4개월간 1억5000여만원을 들여 부당수급, 보험사기, 증대여 등을 잡을 수 있는 모형을 제작, 내년부터 시범운영에 들어간다.

그간 부당청구를 잡아내는 기전은 많았지만, 증대여나 도용 등 수진자의 부정행위에 대해서는 적발하기가 어려웠다. 게다가 올해 7월 무자격자 진료 제한이 시작되면서 증 부정사용 가능성이 커졌다.

이에 건보공단은 통계 및 업무 등을 기반으로 적중률 높은 부정수급 모델을 개발하는 것. 이는 공단 빅데이터와 업무 노하우, 통계 등 내부 자료 뿐 아니라 소방방재청, 심사평가원, 금감원, 경찰청, 출입국 등 다양한 외부자료를 활용할 계획이다.

 

완성도를 높이기 위해 소셜네트워크를 분석하는 등 최신분석기법도 적용하며, 트위터나 페이스북, 블로그 등 개인이 운영하는 소셜네트워크를 분석해 알려지지 않은 '사기'그룹을 발견, 의심그룹을 걸러낼 예정이다.

일각에서는 이러한 공단의 세력확장에 대해 탐탁지 않은 눈길을 보내고 있다.

한 의료계 관계자는 "이미 보건복지부, 심사평가원에서 의심이 되는 기관에 대해 심사, 삭감, 그리고 현지조사를 시행하고 있다"며 "추가적으로 이를 운영하는 이유가 의문"이라고 말했다.

그러면서 "자동차보험 심사만 해도 심평원으로 넘어가면서 상당히 팍팍해졌는데, 이제 공단에서도 자보를 별도로 심사하게 되면 치료받아야할 사람도 받지 못하게 되는 강압적 분위기가 형성될 것"이라고 우려했다.

또 다른 보험자기관 관계자는 "이러한 시스템 마련은 찬성이지만, 소방방재청, 금감원 등과 달리 같은 보험자 기관인 심평원에서 자료를 넘겨줄지 의문"이라며 "일반적인 자료도 잘 이뤄지지 않는데, 자신들의 심사 권한을 넘보는 시스템에 활용되는 자료라면 더 공유하지 않을 것"이라고 내다봤다.


"수진자 관리 전무한 상태...늦었지만 지금이라도 시작해야"

 

하지만 백 부장은 건보 재정을 위해 반드시 수진자 관리를 해야 하며, 세력 확장과는 무관한 일이라고 반박했다.

백 부장은 "나날이 체류 외국인이 늘어가는 것과 달리 외국인 건강보험 가입자는 체류 외국인의 절반에도 미치지 않고 있다"며 "체류 외국인은 10년새 2배 증가해 현재 157만명이나, 건보 가입자는 64만명(40%)정도에 불과하다"고 운을 뗐다.

게다가 중국 동포들 사이에서 1명의 건강보험증으로 여러명이 진료를 보고 있으며, 실제 중국동포 박모씨는 지역가입자로 건보 자격을 취득한 후 알고 지내는 중국동포 2명에게 5년5개월 가량 226회에 걸쳐 진료를 받을 수 있도록 빌려줘 공단 부담금 1700여만원이 손실된 사례가 지난해 적발된 바 있다고 소개했다.

또 "재외동포, 주민등록말소, 불법체류 등 무자격자와 악성체납 급여제한자 등의 경우 타인명의의 증대여가 발생할 수 있어, 이에 대한 자격확인을 보다 강화해야 한다는 목소리가 커지고 있다"며 "이에 대해 지속적으로 국정감사에서 지적이 나오고 있는 상황"이라고 말했다.

즉 아무리 부당청구를 막고 현지조사를 나가도 갈수록 늘어나는 증도용으로 건보 재정이 술술 새어나간다는 것.

이어 "이번에 만드는 수진자 분석마트와 BMS를 통해 부당청구는 물론 부당수진을 동시에 막아내 건보 재정 누수는 물론 행정력 낭비 등이 대폭 줄어들 수 있을 것"이라고 자부했다.

자료공유의 문제에 대해서는 '반드시' 해결하겠다는 입장을 표명했다. 백 부장은 "아무리 타 기관들과 협약을 맺어도 최근 개정된 개인정보보호법에 따르면 자유로운 자료 공유가 금지돼 있다"며 "이에 대한 법안 마련을 위해 국회에 해당 업무를 보고, 입법에 대해 거듭 부탁을 해볼 예정"이라고 말했다.

그러면서 "심평원의 업무를 넘보는 행위라는 지적은 상당히 왜곡된 발언"이라며 "심사에서는 부당청구를 잡아낼 순 있어도 부당수진은 알기 힘든 구조다. 건보공단이 건보 재정지킴이로서 해야 할 일을 하는 것 뿐"이라고 단언했다. 

 
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