보험증대여와 도용이 날로 지능화되는 가운데, 국민건강보험공단은 현장사례에 근거한 대응 방안 마련에 고심 중이다.

최근 건보공단 급여관리실은 부당수급 적발을 위한 수진자 분석마트 구축사업에 대해 입찰 공고를 냈다. 이는 보험증 도용, 사무장병원, 보험사기 등의 누수를 막기 위한 것이다.

현행법상 가입자의 제보나 신고 등을 통해 증 부정 사용 및 양도, 대여 등이 적발될 경우, 공단의 기획조사를 통해 양도 대여자나 부정 사용자로부터 진료비를 환수한다.

하지만 부정피해자의 사실 확인만 있고 부정사용자가 확인되지 않으면 관할 경찰서로 수사를 의뢰해야 하는 어려움이 따르기도 한다.

특히 최근 들어 사무장병원과 보험사기 등으로 인한 재정 누수가 심각한 상황.

사무장병원은 환자유인, 과잉의료, 불법의료 등으로 의료계 질서를 문란하게 하고, 의료서비스 질 저하를 초래하고 있어 상당히 문제다. 게다가 사무장병원은 환자와 의사가 공모해 보험금 수령을 목적으로 허위 입원, 입원일수 확대 등 보험사기의 온상이 되기도 한다.
 

이에 공단은 자격, 진료내역, 검진자료 등 공단의 방대한 빅데이터에 업무 노하우와 통계모형을 적용, 부당수급 의심지표를 찾아내는 지식기반의 분석 인프라를 구축했다.

또한 증대여, 도용, 보험사기, 상해요인 등 지속적으로 진화하고 있는 수진자 부당수급 패턴을 분석하고 감지할 수 있도록 '분석마트' 구축, 모형개발 사업과 고도화 사업을 단계별로 추진하고 있다.

이 같은 공단의 인프라를 토대로 사업을 발주한 기관에서는 △통계 및 업무기반의 적중률 높은 부당수급 예측모형 개발 △수진자의 진료패턴 분석 및 이상감지 가능한 분석마트 구축 △시스템 완성도를 높이기 위한 최신 분석기법 활용기반 마련 등을 이행해야 한다.

공단은 이번 사업 시행에 대해 "증대여 및 도용 등 부당수급 유형이 점차 지능화되면서, 현실적으로 적발이 어려워졌다"며 "수진자 분석을 위한 고도의 시스템이 필요하기 때문"이라고 밝혔다. 이 같은 사업에 따라 공단은 수진자 부당수급 적발률이 크게 향상될 것이며, 이를 통해 건보 재정 누수가 방지될 것으로 내다봤다.

한편 이번 사업과 관련해 내달 2일 오전 10시30분에 사업설명회가 진행되며, 29일 오전 제안평가서 및 입찰서류 제출 접수가 마감된다.

계약이 체결되면 이후 약 4개월간 사업을 시행해 올해 말까지 결과를 보고해야 한다. 체결된 기관은 1억5000만원의 예산이 지원된다.