[메디칼업저버 배다현 기자] 최근 미용 및 치료 분야에서 보툴리눔 톡신 사용이 크게 증가하고 있는 가운데, 중화 항체 형성으로 인한 2차 반응 부족이 주목해야 할 문제로 떠오르고 있다. 

전문가들은 향후 치료에 영향을 미칠 수 있다는 점에서 내성을 잠재적 합병증으로 인식하고, 위험 요소를 최소화하는 방향으로 치료 계획을 세워야 한다고 조언했다. 

보툴리눔 톡신 A는 강력한 신경독소로 시냅스 간 신경전달을 막아 선택적으로 근육을 약화 혹은 마비시키는 효과가 있다. 이를 바탕으로 미용 시술에 널리 사용되고 있으며 다양한 의학적 상황에서 1차 치료옵션으로 활용된다. 

문제는 시간이 지나면 시술 효과가 사라져 이를 유지하려면 반복적 주입이 필요하다는 점이다. 그러나 반복적인 보툴리눔 톡신 주사는 생물학적 활동을 상쇄하는 중화 항체 형성을 활성화시킬 우려가 있다.

중화 항체가 형성되면 환자는 이후 보툴리눔 톡신 치료 시 부분 혹은 완전 반응 부족을 겪을 수 있다. 이러한 면역 내성은 향후 치료에 직접적이고 장기적인 영향을 미칠 수 있다. 

그러나 미용 분야에서 실제 중화 항체 형성 위험은 근거 연구의 한계와 미용 목적 시술 환자들의 치료 패턴 다양성으로 인해 과소평가되고 있는 상황이다. 

이러한 문제를 분석하고 가장 적합한 치료 접근법을 제시하기 위해 미용의학, 피부과, 성형외과, 신경학, 면역학, 생체 윤리학 등 각 분야 전문가 14명이 다학제 패널을 구성했다.

이들은 미용 및 치료 분야에서 보툴리눔 톡신 면역 내성에 대해 발표된 근거 연구를 검토하고 임상, 윤리, 미용적 고려사항을 포함하는 최선의 치료법을 논의했다. 

또 미용 시술 분야에서 중화 항체 관련 2차 반응 부족 위험의 인식, 평가 및 관리에 관한 합의문을 개발했다. 해당 논문은 지난 2022년 6월 PRS Global Open에 게재됐다. 

보툴리눔 톡신 2차 반응 부족은 중화 항체 형성 혹은 질병 진행, 부적절한 용량 투여, 잘못된 근육 표적, 부적절한 시술 과정과 같은 요소와 관련 있다. 

그러나 고용량을 투여하는 만성질환 치료와 달리, 일반적으로 저용량을 투여하는 미용 시술에서 중화 항체 관련 2차 반응이 발생할 수 있다는 점에 의문이 있었다.

또 미용 분야에서는 2차 반응 부족에 대한 보고가 상대적으로 드물어, 실제 임상 문제가 아니라는 인식도 있다.

이에 대해 다학제 패널은 “이는 개인이 일생 동안 투여한 보툴리눔 톡신 용량의 잠재적인 누적 효과를 간과한 것”이라며 “몇몇 오프라벨 미용 시술에서는 허가된 적응증 용량보다 더 많은 양을 사용한다”고 설명했다. 

체계적 검토/메타 분석(SR/Mas)과 임상 연구를 통해 추정된 치료용 보툴리눔 톡신 사용의 중화 항체 형성률은 0.3~27.6%로 보고됐다. 특히 고용량을 투여하는 근긴장 이상(1.3~27.6%) 및 경직(0.3~13%) 등 치료에서 높게 나타났다. 

반면 보툴리눔 톡신 미용 시술의 중화 항체 형성 범위와 영향은 아직 불분명하다. 다학제 패널이 미용 목적 사용의 중화 항체 관련 2차 반응 부족 데이터가 포함된 18개 문헌을 검토한 결과, 중화 항체 형성률은 0.2~0.4%로 치료 목적 사용에 비해 낮았다. 

미용 시술 중 나타난 중화 항체 관련 2차 반응 부족 사례 13건에서 중화 항체 검출 전 치료 기간은 2~72개월로 다양했다. 중화 항체 형성이 언제 처음 발생 했는지도 정확히 파악하기 어려웠다. 

그럼에도 주목할 부분은 incobotulinumtoxinA(incoBoNT/A) 한 가지 제제로만 치료받은 환자에 중화 항체 관련 2차 반응 부족으로 보고된 사례가 없었다는 점이다. 이는 치료 적응증에 대한 고용량 보툴리눔 톡신 사용 관찰 결과와도 일치했다. 

FDA 승인 제제 중 onabotulinumtoxinA(onaBoNT/A)와 abobotulinumtoxinA (aboBoNT/A)는 신경 독성 단백질(NAP) 및 기타 불필요한 박테리아 단백질을 포함하는 것으로 알려졌다.

반면 INCO는 실제 효과를 내는 150-kDa 신경독소만을 포함하고 있다. 순수한 150-kDa 신경독소는 복합단백질과 달리 세포 내 면역반응을 발생시키지 않는다.

치료용 보툴리눔 톡신 사용에서 보고된 중화 항체 형성률은 INCO 제제를 투여 받은 환자에서 가장 낮았고(0~1.1%), ONA(0.3~5.6%), ABO(0~13.3%) 순이었다.

이러한 추정치는 환자들이 이전에 다른 제제에 노출됐을 수 있다는 점에서 신중한 해석이 필요하다. 그러나 한 가지 제제만 사용한 환자의 중화 항체 형성률은 INCO에서 0%로 나타났으며, ONA와 ABO는 각 0.6%, 5.3% 순으로 확인됐다. 

다학제 패널은 “보툴리눔 톡신에 의한 면역 활성화 여부는 적응증 종류(치료적 혹은 미용적)로 결정되지 않는 것이 분명하다”고 강조했다. 대신 “특정 보툴리눔 톡신 제제의 중화 항체 형성 위험에 영향을 미칠 수 있는 가장 대표적인 요인은 보툴리눔 톡신의 순도”라고 설명했다.

이러한 내용은 논문을 통해 발표된 합의문에도 포함됐다. 다학제 패널의 93%가 ‘항원의 성질과 보조제의 존재는 주사자의 보툴리눔 톡신 제형 선택에 직접적으로 영향을 받는 수정 가능한 면역원성 위험요소다’라는 진술에 동의해 이를 합의문에 포함시켰다. 

이와 함께 ‘중화 항체 형성 위험을 최소화하기 위해 면역원성 위험이 가장 낮은 고도로 정제된 보툴리눔 톡신을 사용하는 것은 신중한 임상적 결정이다’라는 진술도 패널 100%의 합의로 포함됐다.

다학제 패널은 “보툴리눔 톡신 치료는 평생에 걸쳐 이어지는 경우가 있으므로, 의사는 면역원성을 향후 치료 목적 사용에 영향을 미칠 수 있는 잠재적인 합병증으로 인식하고 조절 가능한 위험요소들을 최소화해야 한다”고 결론 냈다. 

이어 “특히 고용량 치료를 계획하는 경우 첫 시술에서 면역원성이 가장 낮은 보툴리눔 톡신 제품을 선택해 사용하는 것이 유리할 수 있다”고 제언했다. 

이들은 “최근 미용 목적 보툴리눔 톡신 사용 추세를 고려할 때 전문가가 철저한 임상 평가를 바탕으로 시술하고 환자에게 부작용을 알리며 면역원성을 최소화하기 위한 치료 계획을 세우는 것이 필수적”이라며 “이는 보툴리눔 톡신 옵션의 지속성과 향후 만족스러운 치료 결과를 보존하는 데 도움이 될 수 있다”고 강조했다.