[메디칼업저버 박선혜 기자] 경피적 관상동맥중재술(PCI)을 받은 출혈 고위험 급성 관상동맥증후군(ACS) 환자에서 아스피린 투약의 중요성이 대두됐다.

약물 용출 스텐트로 PCI를 받은 출혈 고위험 ACS 환자는 시술 직후 1개월 동안 P2Y12 억제제인 프라수그렐만 투약한 경우 아스피린과 프라수그렐을 병용하는 이중항혈소판요법(DAPT)과 비교해 주요 출혈 목표점 측면에서 우월성을 입증하지 못했다. 심혈관계 사건에 대해서는 프라수그렐 단독요법이 DAPT 대비 비열등한 것으로 조사됐다.

PCI 직후 초기 DAPT에서 아스피린을 제외하면 심혈관계 사건 발생에 영향을 미치지 않으면서 출혈 위험을 줄일 수 있을 것으로 예상됐다. 그러나 이번 결과는 PCI 직후 아스피린과 P2Y12 억제제를 병용하는 DAPT가 안전한 치료전략이라는 점에 무게를 싣는다. 

STOPDAPT-3로 명명된 이번 연구 결과는 25~28일 네덜란드 암스테르담에서 열린 유럽심장학회 연례학술대회(ESC 2023)에서 공개됐다.

ESC 가이드라인에서는 PCI 후 출혈 고위험 ACS 환자에게 DAPT 6개월을, 출혈 고위험이 아닌 ACS 환자에게 12개월을 권고한다. 출혈 고위험 비ACS 환자에게는 DAPT 1~3개월을 주문한다. 

약물 용출 스텐트로 PCI를 받은 직후 DAPT를 1~3개월 짧은 기간 갖고 P2Y12 억제제 단독요법을 시행하면 DAPT 표준요법 기간에 따라 치료했을 때보다 심혈관계 사건 위험 증가 없이 출혈 위험을 줄인다고 보고된다.

그러나 실제 임상에서는 PCI 직후 DAPT 필수기간인 1개월 동안 주요 출혈 발생 위험이 여전히 높다고 조사된다. 이 같은 위험은 출혈 고위험 ACS 환자에게서 두드러진다. 

CREDO-Kyoto 레지스트리 코호트-3 조사 결과에 의하면, PCI 직후 1개월째 BARC 유형 3 또는 5 출혈 발생률은 출혈 고위험 ACS 환자가 15.4%로 가장 높았고, 출혈 위험이 높지 않은 ACS 7.7%, 출혈 고위험 비ACS 4.3%, 출혈 위험이 높지 않은 비ACS 1.6%로 뒤를 이었다(Circ J 2021;85:1928~1941).

이에 PCI 직후 DAPT에서 아스피린을 제외해 항혈소판요법을 시행하면 심혈관계 사건 위험에 영향을 미치지 않으면서 초기 출혈 사건을 줄일 수 있을 것으로 예상됐다. 하지만 무작위 연구에서 PCI 직후 아스피린을 완전히 중단했을 때 효과적이면서 안전한지는 입증되지 않았다.

STOPDAPT-3는 코발트-크롬 에버롤리무스 약물 용출 스텐트(CoCr-EES)로 PCI를 받은 ACS 또는 출혈 고위험 환자를 대상으로 1개월 동안 아스피린+프라수그렐인 DAPT를 진행한 군(DAPT군)과 아스피린 없이 프라수그렐 단독요법을 시행한 군(프라수그렐군)의 효능 및 안전성을 비교했다.

2021년 1월~2023년 4월 일본 내 72개 의료기관에서 모집된 ACS 또는 출혈 고위험 환자 5966명이 분석 대상이었다. 이들은 PCI 직전 프라수그렐군(1일 3.75mg, 2984명)과 DAPT군(아스피린 1일 81~100mg, 2982명)에 1:1 무작위 배정됐다. 양 군 모두 프라수그렐 20mg 부하용량 투약 이후 각 치료가 이뤄졌다. 평균 나이는 71.6세였고 여성은 23.4%를 차지했다. 

공동 1차 목표점은 PCI 직후 1개월째 평가한 주요 출혈 사건과 심혈관계 사건으로 설정했다. 주요 출혈 사건은 BARC 유형 3 또는 5 출혈로 정의해 프라수그렐군의 우월성을, 심혈관계 사건은 심혈관질환에 의한 사망, 심근경색, 스텐트 혈전증 또는 뇌졸중 등을 종합해 비열등성을 평가했다. 주요 2차 목표점은 1차 목표점인 출혈 및 심혈관계 사건을 종합해 1개월째 임상적 순이익을 확인했다. 

분석 결과, 1차 목표점인 출혈 사건에 대해 프라수그렐군은 DAPT군 대비 우월성 입증에 실패했다. 출혈 사건 발생률은 프라수그렐군 4.47%, DAPT군 4.71%로 두 군간 유의한 차이가 없었다(HR 0.95; 95% CI 0.75~1.20; P for superiority=0.66).

또 다른 1차 목표점인 심혈관계 사건도 프라수그렐군 위험이 DAPT군과 비교해 비열등성 상한치(margin)인 50% 미만으로 나타나 두 군간 비열등성이 확인됐다(HR 1.12; 95% CI 0.87~1.45; P for non-inferiority=0.01). 심혈관계 사건 발생률은 프라수그렐군 4.12%, DAPT군 3.69%였다. 

모든 원인에 의한 사망률은 프라수그렐군 2.28%, DAPT군 2.11%로 두 군간 유의한 차이가 없었다. 주요 2차 목표점 발생률은 프라수그렐군 7.12%, DAPT군 7.38%로 이 역시 의미 있는 차이가 나타나지 않았다. 임상적 순이익도 두 군이 유사한 것으로 조사됐다.

프라수그렐군은 DAPT군과 비교해 관상동맥 재개통술(프라수그렐군 1.15% vs DAPT군 0.57%)과 확실한 또는 가능성 있는 스텐트 혈전증 발생률이 높았다(0.71% vs 0.44%). 반면 확실한 스텐트 혈전증 발생률은 두 군간 차이가 없었다(0.47% vs 0.37%).

이어 하위분석에서 DAPT군 대비 프라수그렐군의 높은 심혈관계 사건 위험은 ACS 환자에게서 확인됐으나, 비ACS 환자에게서는 관찰되지 않았다.

연구 결과를 발표한 일본 사가대학 Masahiro Natsuaki 교수는 "DAPT와 비교해 아스피린을 제외한 항혈소판요법은 PCI 직후 1개월 이내 주요 출혈 위험을 낮추는 데 실패했다"며 "그러나 공동 1차 목표점인 심혈관계 사건에 대해서는 비열등성을 확인했다"고 결론 내렸다.

이어 "PCI 직후 1개월 이내 아스피린을 투약하는 DAPT는 ACS 환자의 주요 출혈 위험 증가 없이 취약한 관상동맥 병변에 보호 효과를 발휘했을 가능성이 있다"면서 "차세대 약물 용출 스텐트 시대에서 PCI 직후 아스피린과 P2Y12 억제제를 병용하는 DAPT를 최소 1개월간 시행하는 전략은 표준치료로 남아야 한다"고 조언했다.