[메디칼업저버 신형주 기자] 지난 2014년 4대 중증질환 보장성 강화정책 일환으로 도입된 선별급여 제도가 10년을 맞은 가운데, 정부가 선별급여제도를 대대적으로 개선할 예정이다.

특히 재정 누수를 최소화하고 환자안전 강화 차원에서 선별급여 근거창출 평가를 강화해 관리를 강화할 방침이다.

보건복지부 의료보장혁신과 강중 과장은 최근 복지부 출입전문기자협의회와 만나 선별급여제도 개선 방향에 대해 설명했다.

강 과장에 따르면, 선별급여제도는 지난 2013년 4대 중증질환 의료보장성 강화정책 발표에 따라 기존 급여·비급여 체계에서 선별급여 제도를 도입했다.

경제성·치료효과성 등이 불확실해 추가 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 잠재적 건강 이득이 있을 것으로 판단되면 높은 본인부담률을 적용해 급여를 적용한다.

선별급여로 인정된 의료기술 및 의료기기들은 3~5년 주기로 요양급여 적합성 평가를 통해 급여 여부, 본인부담률, 급여기준을 조정하고 있다.

강 과장은 "2013년부터 선별급여제도가 시행돼 올해 10년 차를 맞았다"며 "그동안 총 190개 항목이 적용되고 있으며, 이 중 177개 항목이 운영 중"이라고 밝혔다.

이어, "지난 2017년부터 적합성 평가를 시작해 7년차로, 89개 항목이 평가를 받았다"며 "그동안 적합성 평가를 통해 1개 항목이 퇴출됐으며, 11개 항목이 필수급여로 전환됐다"고 설명했다.

지난 10년 간 △2014년 9개 △2015년 13개 △2016년 25개 △2017년 12개 △2018년 8개 △2019년 47개 △2020년 25개 △2021년 27개 △2022년 15개 △2023년 7월까지 9개 항목이 선별급여로 등재됐다.

강준 과장은 "올해 하반기 △차세대염기서열분석 기반 유전자 패널검사를 비롯해 부정맥의 냉각도자 절제술용(관헐적), 슬관절강 내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨은 적합성 평가 결과가 건정심에 상정될 예정"이라고 전했다.

선별급여제도 개선을 위해 중장기 제도개선 방향을 모색하는 연구 용역을 추진 중이라고 밝혔다.

지난 4월부터 선별급여 제도개선 및 발전방안 연구와 지난 5월부터 선별급여 제도 영양평가 연구가 진행 중이라는 것이다.

그는 "이번 중장기 제도개선 방향 연구 용역은 재정 누수 최소화와 환자안전 강화를 위한 선별급여 관리체계를 정상화시키는 것이 목표"라며 "연구 용역 결과 등을 반영한 제도개편(안)을 올해 내 마무리하고, 내년 상반기까지 고시를 개정해, 하반기부터 적용할 방침"이라고 설명했다.

또 "선별급여 제도개선 연구 용역이 마무리되면 토론회 및 공청회 등을 진행할 것"이라고 전했다.

특히, 선별급여 제도 개선 방향은 올해 하반기 발표될 예정인 제2차 국민건강보험 종합계획에도 포함될 예정이다.

강 과장은 선별급여제도 10년 동안 등재된 항목들에 대한 제대로된 근거창출이 이뤄지지 않아 제도 취지에 맞지 않다고 판단하고 있다.

그는 "선별급여는 한시적 급여지만 3~5년마다 진행되는 적합성 평가만 통과하면 계속 급여권에 머물게 된다"며 "불충분한 근거창출 노력들이 저해되고 있는 것 같다"고 진단했다.

이어, "이번 제도개선은 선별급여제도 당초 취지를 다시 살리자는 의미"라며 "선별급여 제도 성격에 맞게 체계적으로 관리할 필요가 있다는 문제의식에서 시작됐다"고 선별급여제도 개선 필요성을 강조했다.

현재 선별급여 항목은 의료행위전문평가위원회와 치료재료전문평가위원회에서 근거창출 적합성 평가를 진행하고 있다.

하지만, 선별급여 항목들의 효과성 검증이 충분히 이뤄지지 못하고 있다는 것이 정부의 판단이다.

이에, 강 과장은 "선별급여 항목들의 근거창출 필요성이 높아 향후 선별급여 등재 시 당사자에게 근거창출 계획서를 받아 관리해 관리 사각지대를 해소할 것"이라며 "등재된 선별급여 항목들에 대한 지속적인 모니터링을 통해 급여 지출이 많거나 의료현장에서 이상징후가 나타날 경우 관리를 강화할 것"이라고 강조했다.

강준 과장은 필수 보험급여를 받고 있는 급여 등재 항목과 비급여 항목들 보다 선별급여 항목들의 관리가 느슨하다고 지적했다.

제도 10년 간 평균적으로 보험자 부담 급여액이 3000~4000억 수준으로 지출되고 있으며, 급여 지출액이 지속적으로 증가하고 있다.

특히 2022년에는 코로나19 팬데믹 상황에서 코로나19검사 특수로 인해 보험자 부담금만 9800억원이 지출됐다.

강 과장은 "선별급여는 치료효과 및 경제성에서 불확실성이 높지만 사회적 요구도가 높아 등재되고 있지만, 치료효과 및 경제성에 대한 근거를 창출할 의무가 있다"며 "관련 근거를 창출하는 것은 선별급여 등재를 신청한 당사자에게 책임이 있다. 그리고 적정하게 관리하는 것이 정부의 책임"이라고 강조했다.

이어, "선별급여 등재 항목 신청 당사자들은 제도 취지에 맞게 근거를 창출하는데 노력해 달라"고 당부했다.

이정우 사무관은 "선별급여는 필수 급여로 등재하기 위한 근거가 부족하지만, 환자 접근성과 신의료기술의 빠른 시장 진입을 위해 도입된 제도"라며 "관련 기업들은 환자안전을 위해 치료효과에 대한 근거의 불확실성을 해소하는 것이 중요하다"고 강조했다.