명지병원 내분비내과의 이재혁 교수는 ‘당뇨병 진료지침 및 당뇨병 치료 최신지견’에 대해 강연했다. 이 교수는 강연에서 현재 국내외 가이드라인의 당뇨병 치료목표가 심혈관질환 예방과 혈당조절이라는 두 가지 큰 물줄기에 초점을 맞추고 있다는 점과 혈당강하제 병용요법 조기적용의 필요성을 역설했다.

이 교수는 먼저 2022년 미국당뇨병학회(ADA)·유럽당뇨병학회(EASD) 공동 가이드라인과 2021년 대한당뇨병학회 진료지침을 예로 들어, 2형당뇨병의 치료목표가 두 갈래로 나뉘고 있다고 밝혔다. 첫번째는 심혈관질환 병력자 또는 고위험군 당뇨병 환자에서 심혈관질환 위험을 줄이기 위한 혈당강하제 치료전략이다.

두번째 치료목표는 심혈관질환 비동반 당뇨병 환자를 대상으로 한 혈당조절이다. 심혈관질환을 동반한 당뇨병 환자의 비율은 대략 30%가량으로 추정되는데, 나머지 2형당뇨병 환자를 대상으로 현재 국내에서 1·2순위로 처방되고 있는 메트포르민과 DPP-4억제제 등 경구 혈당강하제를 통해 혈당은 물론 체중조절에도 힘써야 한다는 것이다.

이 교수는 앞서 언급한 두 가지 치료목표를 달성하기 위해 혈당강하제 병용요법의 조기적용이 강조되고 있다는 점 또한 언급했다. 그는 2021년 대한당뇨병학회 진료지침에서 당화혈색소(A1C) 목표치에 도달하지 못한 경우 초기부터 병용요법을 적극적으로 고려하도록 권고했다는 점을 상기시켰다. 국내에서는 메트포르민과 DPP-4억제제의 병용처방이 가장 높은 것으로 나타났다.

해운대백병원 내분비내과의 고정해 교수는 ‘Management of Inadequately Controlled Patients with Diabetes Mellitus’에 대해 강연, 당뇨병 환자의 혈당조절에 있어 혈당변동성의 중요성과 연속혈당측정(CGM)·적정혈당범위유지시간(TIR) 및 DPP-4억제제 처방전략에 대해 소개했다.

혈당조절에 완벽을 기하기 위해서는 당화혈색소(A1C)·식후혈당(PPG)·공복혈당(FPG) 모두를 최적 상태로 유지해야 하는데 이 가운데서도 식후혈당이 성공적인 혈당조절에 큰 변수로 작용한다. 저녁 식후혈당이 취침 및 기상전까지의 고혈당 상태에 직접적인 영향을 미치기 때문에, 이를 잘 조절하지 못하면 공복혈당으로까지 파장이 미치는 악순환이 거듭되는 것은 물론 A1C의 변화와도 깊은 연관성을 나타낸다는 설명이다.

고 교수가 강조한 식후혈당 조절의 중요성은 혈당변동성과도 직결된다. 그는 혈당변동성이 산화스트레스, 내피기능장애, 염증반응을 유도하며 혈당의 변동폭이 클수록 저혈당증 위험도 증가한다며 이를 조절하기 위한 TIR의 중요성을 강조했다. 1·2형당뇨병 환자에서 일반적으로 TIR을 70~180mg/dL로 설정해 70% 이상 유지할 것을 권고하고 있다.

혈당변동성을 개선하는 약제로는 DPP-4억제제, 그 중에서도 아나글립틴(제품명 가드렛)의 임상근거가 소개됐다. ACACIA 연구에서 아나글립틴 100mg 1일 2회 투여는 시타글립틴 대비 우수한 식후혈강 감소효과를 보였고, TIR도 유의하게 개선시켰다. SSUG 연구에서는 다른 DPP-4억제제에서 아나글립틴으로 전환해 12주간 투여한 결과 추가적인 A1C 강하효과를 확인했고, A1C 6.5% 미만 도달률도 높았다.

둘째날 이어진 심포지엄에서 한양대구리병원 내분비대사내과의 유성훈 교수는 ‘Cutting Edge Care of Pitavastatin with Ezetimibe Combination Therapy’ 제목으로 강연했다. 유 교수는 강연에서 심혈관질환 위험이 높아지기 시작하는 당뇨병전단계에서부터 이상지질혈증 동반이환 위험이 증가한다며 연관성을 지적했다. 따라서 이러한 환자들에게 피타바스타틴(제품명 리바로)과 같은 신규당뇨병발생(NODM) 위험이 낮은 스타틴을 처방하도록 권장돼야 한다는 설명이다. 피타바스타틴의 NODM 안전성을 보고한 연구로는 BMJ에 발표된 메타분석, 대만에서 진행된 리얼월드 연구, 한국인급성심근경색증등록사업(KAMIR), KOREA-DM, 국내 CDM 데이터 활용 연구 등이 있다.

동시에 유 교수는 최근 심혈관질환 고위험군 이상지질혈증 환자에서 안전하고 강력한 LDL콜레스테롤 조절치료가 중시되고 있다며, 당뇨병 위험과 관련해 안전한 피타바스타틴에 당뇨병 하위그룹에서 심혈관 혜택을 입증받은 에제티미브를 병용·복합하는 단일제형복합제(SPC) 전략의 중요성과 일련의 임상근거도 소개했다. 제품명 리바로젯으로 불리는 피타바스타틴/에제티미브 복합제는 국내승인의 근거가 된 3상 임상시험과 HIJ-PROPER 등의 연구에서 50% 이상의 강력한 LDL콜레스테롤 강하효과를 검증받았다.

대전을지대병원 내분비내과의 홍준화 교수는 ‘환자타입별 맞춤치료 전략: 식후혈당 개선 필요환자, 전단계 환자 중심’ 제목의 강연으로 양일에 걸친 심포지엄의 대미를 장식했다. 홍 교수는 국내외 당뇨병 가이드라인에서 혈당 목표치 및 혈당강하제 선택과 관련해 개별 환자특성에 따른 맞춤치료를 권고하고 있으며, 다양한 기전의 혈당강하제들이 등장하면서 임상현장에서 맞춤치료의 실현 가능성도 한층 높아지고 있다고 밝혔다.

홍 교수는 2형당뇨병 환자의 심혈관질환 위험을 높이는 요인으로 혈당변동성을 지목, 1일 2회 용법의 DPP-4억제제를 통해 혈당변동성을 조절·개선할 수 있을 것이라고 강조했다. 홍 교수의 설명에 따르면, 1일 2회 용법의 DPP-4억제제 아나글립틴은 24시간 혈장 DPP-4 효소 활성저해를 80% 이상으로 유지해 장시간 안정적인 혈당조절이 가능하다. 한 연구(Jpn Pharmacol Ther 2012)에서 1일 2회 아나글립틴 요법은 평균 24시간 혈당변화가 더 낮았고 공복은 물론 식후 고혈당 개선효과를 보였다. 특히 24시간 평균 혈당변동(MAGE)은 105.0mg/dL로 시타글립틴군(110.4mg/dL) 대비 유의하게 낮았다.

한편 홍 교수는 당뇨병 환자의 LDL콜레스테롤 조절과 관련해 고용량 스타틴의 당뇨병 발생 부작용 위험을 고려해 피타바스타틴과 같은 중강도 스타틴에 에제티미브와 같은 콜레스테롤흡수억제제를 병용해 치료하는 것이 적절할 수도 있다는 견해를 피력했다. 에제티미브의 경우는 IMPROVE-IT 연구의 하위분석에서 당뇨병 환자에게 투여 시 심혈관질환 혜택이 더 우수한 것으로 보고되기도 했다. 특히 홍 교수는 스타틴과 에제티미브의 병용이 LDL콜레스테롤(LDL-C)과 함께 small dense LDL-C(sdLDL-C)를 줄이는 데도 효과가 있다고 설명했다.