[메디칼업저버 신형주 기자] 4월부터 의사의 의학적 판단에 따라 유방 및 액와부 질환이 의심되는 경우 및 유방암 등 유방질환의 경과관찰을 위한 초음파 진료가 보험적용된다.

보건복지부는 23일 제3차 건강보험정책심의위원회를 열고, 의결안건 △흉부 초음파(유방) 건강보험 적용 방안 △약제급여목록 및 급여상한 금액표 개정(안)과 보고안건 △코로나19 적극 대응을 위한 건강보험 수가 개선사항 등을 상정했다.

건정심은 유방·액와부 초음파 건강보험 적용방안으로 의사의 의학적 판단에 따라 유방 및 액와부 질환이 의심되는 경우 및 유방암 등 유방질환의 경과관찰 시 보험급여를 인정하기로 했다.

하지만, 특이적 증상이나 타 검사결과 의심되는 경우가 아닌 건강검진 목적으로 시행되는 경우에는 비급여가 적용된다.
즉, 검진기관 등에서 치밀유방이라는 이유만으로 추가 초음파 검사를 실시할 경우에는 비급여가 적용된다는 것이다.

보험급여가 적용되는 범위는 1회 진단 시 및 경과관찰 시 급여가 인정되며, 수술·시술 후 진단초음파 영상과 비교 목적으로 시행 시에는 제한적 초음파 검사가 인정된다. 

정부는 유방·액와부 초음파에 대한 보험을 적용하는 대신 초음파 장비 규격에 제한을 뒀다.
초음파장비는 7.5MHz 이상의 표재성 장기용 선형 탐촉자 사용 명시해야 하며, 단순 확인성 초음파 검사를 억제하기 위해 표준영상 획득 및 판독소견서 작성 의무도 부여했다.

유방·액와부 초음파가 급여화 되면 비급여 관행가격이 보험가격보다 높은 상급종합병원과 종합병원은 약 188억원의 차액이 발생하는 것으로 추계되고 있다.

이에, 정부는 수가 개선을 위해 정밀초음파 상대가치점수를 신설하고, 일반초음파는 현행 상대가치점수를 유지하기로 했다.

유방암 산정특례 환자에 대한 초음파는 중요성이 크고, 90% 이상이 상급종합병원과 종합병원에서 시행돼 손실보상과 연계해 정밀수가를 신설한다는 것이다.

또, 주로 상급종병과 종병에서 시행되는 중증·고난이도 수술 13개 수가를 10% 상향조정했다.
중증·고난이도 수술에는 유방양성종양절제술, 유방절제술, 액와림프절절제술 및 청소술, 액와감시림프절절제술 등이 포함됐다.

그리고, 유방전문클리닉에서 다수 실시하는 유방생검 수가도 10% 인상 조정했다.

하지만, 자동유방초음파(ABUS)는 대부분 유방암의 스크리닝 목적으로 시행돼 유방·액와부 초음파의 약 73% 수준으로 인하했다.

유방·액와부 제외 초음파는 명칭을 '흉벽, 흉막, 늑골 등 초음파'로 변경했다.

의사의 의학적 판단에 따라 흉벽, 흉막, 흉막사이공간 질환 또는 늑흉골의 골절이 의심되는 경우 1회 진단 시 보험급여가 적용된다.

보험가격은 현행 상대가치점수가 그대로 적용된다.

늑·흉골의 다발성 골절은 흉벽, 흉막, 늑골 등 초음파 수가가 적용되지만, 단발성 골절은 단순초음파II로 하고 본인부담 비율 80%를 적용하기로 했다.

폐, 횡경막, 종격동 일부 부외 확인 시 단순초음파로 본인부담 80%가 적용된다.

수술·시술 후 이전 영상과 비교 목적으로 시행 시 제한적 초음파가 인정되지만, 표준영상 획득 및 판독소견서 작성 의무도 부여됐다.

상급종병과 종병, 병원에서 약 8억원의 관행수가와 보험가격 간 차액 발생에 따라 주로 상종과 종병에서 시행되는 6개 수술항목에 대해 대 5~10%의 수술 수가 인상이 이뤄진다.

복지부는 이번 유방·액와부 초음파 급여화에 따른 재정 소요액을 연간 약 3100억원에서 3800억원으로 추계하고 있다.

복지부 관계자는 "급여화에 따른 초음파 이용 증가 및 변동을 추정하기 어려워 목표재정을 설정하고 이에 따른 사후관리를 강화하기로 의료계와 협의했다"며 "급여화 이후 6~12개월 모니터링을 통해 연간 재정목표 초과 시 정밀·일반초음파 기준 변경 등 사후조치를 시행할 계획"이라고 밝혔다.

이번 유방·액와부 초음파 급여화로 인해 연간 약 260~330만명이 혜택을 볼 것으로 복지부는 추정하고 있다.

유방·액와부 초음파는 여성에서 흔히 발생하는 질환인 유방·액와부 질환의 진단 및 치료방법 결정을 위해 필요한 검사로 연간 약 250만명에서 300만명이 건강보험 혜택을 받을 전망이며, 흉벽 및 흉막과 늑골 등 초음파의 경우 연간 약 10~30만명이 혜택을 볼 것으로 예상되고 있다. 

한편, 복지부는 그동안 코로나19에 적극적으로 대응하기 위해 추진해 온 코로나19 관련 건강보험 개선사항을 건정심에 보고했다. 

그간 복지부는 코로나19가 발생한 이래, 적정하게 대응하기 위한 다각적인 예방·진단·치료 방안을 수립·추진했다.

복지부는 이런 다양한 정책이 현장에서 효과적으로 작동할 수 있도록 상황과 환경에 맞는 맞춤형 수가를 마련·지원해 왔다.

특히, △감염병 발생 예방 △진단 검사 제고 △적정 치료 제공 등 코로나19 대응에 핵심적인 수가 개선 외에도 △코로나19에 헌신한 간호인력 보상 확대 △자가격리자 진료 강화 △코로나19 우울환자 치료 지원 등 코로나19로 어려움을 겪는 대상자를 위한 지원방안도 면밀하게 마련했다. 

복지부는 "코로나19 상황 변화에 기민하게 대응하며, 환자와 의료기관의 어려움을 최소화할 수 있는 건강보험 수가 마련을 위해 노력하겠다"고 밝혔다.