2019 사망원인통계

통계청이 발표한 ‘2019 사망원인통계’에 따르면 40세 이후부터 암으로 인한 사망률이 가장 높은 것으로 나타났다. 암으로 인한 사망률은 2009년부터 지속적으로 증가하는 경향을 보이고 있다(2009년 10만명당 140.5명 → 2018년 158.2명). 암 사망률을 견인하는 암종으로는 폐암 외에는 위암, 간암, 대장암 등 소화기 암종으로 나타난다. 폐암, 대장암은 증가하고 있고, 위암은 비교적 감소, 간암은 유지되는 경향을 보인다. 그럼에도 40~50대에서는 폐암보다 간암으로 인한 사망률이 높은 것으로 나타나고, 20~50대, 80세 이상에서 가장 높은 비율을 보인다. 즉 간암과 위암 관리에 대한 전략이 필요한 현황이다.

GERD 유병률 증가 중

위암의 경우 사망률이 감소하는 경향을 보이고 있지만, 위암으로 이어질 수 있는 다양한 소화기질환의 유병률 지표는 상승곡선을 그리고 있다. 그중 위식도역류질환(GERD)은 증가하고 있는 주요 상부위장관질환으로 꼽힌다. GERD가 ‘서양인의 질환’이라는 인식에서 벗어났다는 점에는 이미 전문가들의 의견이 모여있다. 식생활의 서구화와 급격한 사회고령화로 인해 유병률이 빠르게 증가하고 있기 때문이다. 국내 연구에서 GERD 국내 유병률은 18% 수준까지도 보고되고 있다. GERD가 치명적인 합병증은 물론 삶의 질에도 유의한 영향을 미친다는 점을 고려하면 적극적인 관리가 필요하다는 것이다.

PPI 전략의 현재

GERD 유병률 증가가 화두가 되는 또다른 이유는 프로톤펌프억제제(PPI)라는 핵심전략의 한계가 지속적으로 제시돼 왔기 때문이다. PPI가 오랜 기간 사용돼 왔고, 그런 만큼 다수의 임상근거들을 통해 뛰어난 효과와 안전성을 입증해 왔다. 하지만 GERD는 완치가 힘들고 만성적인 치료가 필요하면서 동시에 신속한 증상조절도 요구된다. 하지만 대부분의 PPI는 약물발현 속도가 빠르지 않고 반감기가 짧아 이를 극복하기 위한 다양한 시도들이 시도되고 있다. 대표적으로 중탄산나트륨 등 제산제를 더해 속효성을 추가하는 전략이 있다.

또 환자의 고령화와 질환의 만성화가 맞물려 표준 용량의 PPI에 반응하지 않는 불응성 환자들이 증가하고 있다는 점 역시 GERD 유병률 증가에 따른 문제로 꼽았다. 이에 대해 미국소화기학회 등의 가이드라인에서는 PPI 투여 횟수의 증가, 다른 PPI로의 전환을 제시한 가운데 대한소화기기능성질환·운동학회는 지난해 열린 학술대회에서 PPI의 더블 도즈(double dose) 전략에 무게를 뒀고, P-CAB이 GERD 초치료에 PPI와 유사한 효과가 있다는 권고사항을 제시하기도 했다.

기능성 소화불량증 진단 시 위암 눈여겨봐야

지난해 업데이트된 대한소화기기능성질환·운동학회 기능성 소화불량증 가이드라인에서도 서양과 다르게 한국에서 높은 비율을 보이는 위암에 대한 위험인자를 확인하는데 무게를 뒀다. 이는 첫 번째 권고사항을 위내시경에 대한 내용으로 선정했다는 점이 보여준다. 학회는 대부분 외국 가이드라인에서는 기능성 소화불량증 증상 관리에 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 제균치료를 권고하고 있지만, 상부위장관 내시경전략과 헬리코박터 파일로리 전략이 차이가 없는 것으로 나타났고 국내 위암 위험을 고려할 때 위내시경을 통한 혜택이 크다고 강조했다. 추가적으로 한국에서는 헬리코박터 파일로리 감염 성인 환자 중 50% 이상에서 높은 항생제 내성이 보고되고 있어 주의가 필요하다고 지적했다. 또 헬리코박터 파일로리 제균치료를 통한 기능성 소화불량 증상의 완화효과는 크지 않다는 점도 언급했다.

소화불량증 아형별 치료전략 제시

기능성 소화불량증 가이드라인 내 치료 부분에서 눈에 띄는 내용은 기능성 소화불량증 아형별로 다른 치료전략에 무게를 두고 있다는 점이다. 가이드라인에서는 기능성 소화불량증을 명치통증증후군(EPS)과 식후스트레스증후군(PDS)으로 분류했다. 대부분 기능성 소화불량증 치료에 PPI를 권고했지만, PPI는 EPS 환자군에서 1차 치료전략으로 사용하도록 했고, 위장운동촉진제는 효과적인 치료전략으로 소개함과 동시에 PDS 환자에게 유용한 1차 치료전략이라고 권고했다.

그런 한편 가이드라인에서는 전반적으로 치료전략의 안전성에 초점을 맞췄다. PPI의 경우 4주 미만 사용할 경우 위약과 유의한 차이를 보이지 못했다는 연구를 반영했고, 포만감이 주요 증상으로 나타난 환자에서도 위약 대비 효과가 없었다.

H₂수용체길항제에 대해서는 급성 내성과 아나필락시스 위험을 들며 단기간만 주의깊게 사용하도록 했고, 위장운동촉진제는 추체외로 증상이 보고된 약물들은 제한적으로 사용할 것을 당부했고, 부정맥·심혈관질환을 야기하는 약물들은 퇴출됐다는 점을 다시 강조했다. 그런 한편 임상현장에서는 사용하고 있었던 DA-9701을 사용가능한 위장운동촉진제 목록에 추가했다. 이외 위저부이완제, 삼환계항우울제, 정신학적요법도 고려할 수 있는 전략으로 제시했다.

약물유발성 소화성궤양에도 무게

소화성궤양도 위내시경으로 확인할 수 있는 주요 질환이다. 특히 위암의 주요 위험인자로 꼽히는 헬리코박터 파일로리 감염이 주요 위험인자로 꼽히고 있는 가운데 적극적인 관리의 필요성이 강조돼 왔다. 하지만 최근에는 비스테로이드성항염증제(NSAID)가 발생원인에서 헬리코박터 파일로리 감염보다 앞선 것으로 나타났다. 헬리코박터 파일로리 제균치료율이 높아짐과 동시에 늘어나는 노인 환자에서 높은 비율로 사용되는 약물로 인한 부작용 발생률은 늘어나고 있다는 것. 여기에 초점을 맞춰 대한상부위장관·헬리코박터학회는 NSAID뿐만 아니라 아스피린, 항혈소판제에 대한 근거들을 분석하고 소화성궤양을 예방할 수 있는 전략에 대한 가이드라인을 발표했다. 가이드라인에서는 노인 환자, 소화성궤양  병력, 고용량 NSAID 투여, 아스피린 + 항혈소판제, 스테로이드 병용이 NSAID 유발성 소화성궤양에 대한 위험인자로 지목했다. 특히 장기간 NSAID 그리고 아스피린을 처방받는 환자에게는 소화성궤양 및 합병증 예방을 위해 헬리코박터 파일로리 제균치료를 권고했고, 소화성궤양 병력 환자에게는 소화성궤양 및 재출혈 예방을 위해 PPI를 사용하도록 했다. 하지만 노인 환자에서 심뇌혈관질환의 비중을 고려해 소화성궤양이 조절되면 약물을 재투여하도록 했다.