환자 교육의 필요성

영국 심혈관 예방 및 재활협회(BACPR)는 심장재활을 '환자들이 최적의 사회생활로의 복귀 또는 그 사회적 기능을 보존하고 건강행동(health behavior)을 개선해 병의 진행을 늦추거나 역전시키기 위한 모든 행위들의 총합'으로 정의하고 있다.

여타의 심장재활 진료지침에서도 유사한 정의를 하고 있는데, 이는 현재의 심장재활 프로그램이 단지 운동 기능이 떨어진 환자의 '재활'에만 그치는 게 아니라 2차 예방과 삶의 질 개선을 포함한 포괄적인 프로그램을 지향하고 있다는 것을 적극 천명한 것으로 볼 수 있다.

환자의 건강행동을 바람직한 방향으로 이끌기 위한 행동학적 중재(behavioral intervention)가 필요한 부분은 신체 활동, 식이, 흡연, 체중 조절, 스트레스 관리 및 심리적 문제 등 매우 다양하며, 기존의 임상진료에서 충분히 다뤄지지 못한 요소들을 심장재활 프로그램이 통합하는 것은 그 필요성이 크다고 하겠다. 

또한 2차 예방에 스타틴, 항혈소판제, 베타차단제 등을 비롯한 각종 약물치료를 지속하는 것에 대해서 충분한 근거들이 확립돼 있고 중요한 역할을 차지하고 있으나, 실제 약물치료에 순응도의 문제는 환자, 의료진, 처방(복용 횟수, 복용 약의 개수 등), 의료 체계 전반의 다양한 요인에 의해 영향을 받고 있다.

의사의 처방에 대한 환자들의 복약 충실도가 실제로는 충분히 지켜지지 않고 있다는 근거들이 있기 때문에 이 역시 심장재활 프로그램이 담당할 수 있는 또는 해야만 하는 역할이라고 볼 수 있다.

환자에게 본인이 갖고 있는 질병에 대한 지식을 제공하고 어떤 치료가 이뤄지게 되는지, 또 그 치료들을 통해 어떤 효과를 기대하며 얼마나 필요성이 있는지, 스스로 조심하거나 노력해야 할 것으로 어떤 사항들이 있는지 등의 지식을 제공하는 것은 환자의 예후에 어떤 영향을 미칠지를 평가하는 근거수준 뿐만 아니라 '환자의 알 권리'를 보장해줘야 한다는 윤리적 당위성도 있다.

관상동맥질환 환자에서 운동 프로그램만 시행한 군과 교육 및 운동을 함께 시행한 군을 비교한 6개 무작위배정 대조군 임상시험 결과를 종합했을 때, 운동과 위험요인에 대한 교육으로서 신체 활동수준을 6~12개월에 걸쳐 증가시킬 수 있었으나 흡연 및 식이에 대한 영향은 뚜렷하지 않았다는 분석이 있었는데, 이에 적용한 전략은 목표 설정, 문제해결, 자기 모니터링, 롤 모델링 등이었다(근거수준 1++). 비슷한 전략이 심장재활 프로그램(운동훈련에 국한된) 참여 후 또는 참여하지 않은 경우에도 효과적이라는 연구 결과도 있었다(근거수준 2-).

급성 관상동맥증후군 환자를 대상으로 한 체계적 리뷰에서는 자기효능감을 증진시키기 위한 중재의 효과를 본 1개의 무작위배정 대조군 임상시험만 보고됐는데 6개월째에 중재군과 통상치료군 간에 신체활동 수준은 큰 차이가 없었다(근거수준 1+). 

그러나 심부전 환자들을 대상으로 한 질적 연구들의 결과를 종합할 때, 환자가 본인의 신체 변화에 대한 반응과 가족, 친지 등으로부터 운동을 하도록 격려를 받는 정도 등이 신체 활동 수준과 연관성이 있는 것으로 보여, 자기 효능감의 향상과 결과에 대한 긍정적 기대를 갖게 하는 것은 행동변화를 이끌어낼 수 있는 중요한 요소일 가능성이 있는 것으로 보인다(근거수준 1+). 

가정-기반 심장재활 프로그램의 효과를 분석한 체계적 문헌고찰에서 11개 무작위배정 대조군 임상시험 중 10개에서 행동교정기법(behaviour change techniques)을 통해 조절 가능한 심혈관질환 위험인자의 감소 효과가 있었다. 이용된 기법은 주로 사회적 지지, 목표 설정, 자기 모니터링 등이었다(근거수준 1++).

기존 진료지침 이후 발표된 최근 문헌들을 검색한 결과 관상동맥질환자 대상 22개 임상 시험에서 교육 중재의 효과를 분석한 연구 1편을 핵심질문에 적절한 문헌으로 최종 선정 했는데(근거수준 1+), 본 연구에 포함된 대부분의 임상시험들은 비뚤림 위험은 낮은 것으로 평가됐으며 교육 중재는 40분의 면담 + 15분 전화 추적에서부터 4주간의 프로그램 + 11개월간의 추적 세션 시행에 이르기까지 다양했다. 

대부분의 연구는 총 사망률만 보고했으며 사망 원인별 사망률을 비교한 연구는 수가 많지 않다. 심혈관질환에 의한 사망률은 통계적으로 의미 있는 차이를 보여 교육 중재 효과의 가능성을 보여주고 있으나 해당 연구가 2개에 불과하며 근거 수준은 낮다. 총 사망률, 추가적인 심근경색 발생률, 재관류술 시행률, 입원율 등 지표는 두 군 간에 의미 있는 차이를 보이지 않았으며 삶의 질은 일부 영역에서 교육 중재군에서 높은 경향을 보였으나 모든 영역에서 일관되게 높지는 않았다.
단, 교육 중재가 직접적으로 심혈관질환의 예후에 영향을 준다기보다는 환자의 행동을 바꾸어 줌으로써 간접적으로 효과를 나타내야 하기 때문에 대상군의 특성과 중재의 방법·강도·지속기간 등과 환자가 중재를 수용하는가에 따라 효과의 차이가 클 가능성이 높다.

교육 중재에 대한 연구는 다양한 수준과 강도의 중재를 하고 있기 때문에 단순히 이를 합쳐 평균한 것이 교육 중재효과의 전부라고 보기는 곤란한 면이 있다. 또한 대조군 스스로 행동의 변화를 일으키는 경우도 있으므로 중재의 효과가 희석되는 측면도 있다. 따라서 결과 해석 시 약물치료나 시술의 효과를 보는 임상시험보다 중재의 효과를 증명하기가 훨씬 어렵다는 점은 감안해야 한다.

본 진료지침에서는 이러한 배경을 고려해 지금까지의 연구에서 교육 중재의 효과 유무에 대한 근거 수준이 그다지 높지 않고 그 효과도 크지 않은 것으로 보고됐음에도 불구하고 심장재활 프로그램의 필수적인 요소로 환자교육을 반드시 포함할 것을 권고한다.