심장재활 참여를 높이기 위한 전략
심장재활 참여를 높이기 위한 전략
  • 박선재
  • 승인 2019.11.18 10:50
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최근 심장재활 임상진료지침이 개발됐다. 초판이라 할 수 있는 이번 심장재활 임상진료지침에는 21개 대학 및 2개 병원에서 재활의학, 순환기내과학, 흉부외과학 교수 및 전문의 33명이 참여했다.

자문위원으로 재활의학 전문의, 스포츠의학 전문의, 예방의학 전문의, 임상진료지침 개발 전문가, 간호사, 물리치료사, 임상영양사, 문헌정보학 전문가 등 12명이 연구개발 과정에서 참여했다. 이번 진료지침의 총괄책임자는 상계백병원 김철 교수(재활의학과)가 맡았다. 이에 본지는 심장재활의 필요성, 심장재활 시각 시점 등 임상진료 지침 내용을 게재한다.

급성 관상동맥증후군 환자에서의 심장재활의 여러 중요한 효과에도 불구하고, 심장재활에 대한 참여율이 떨어지는 것이 문제로 지적되고 있다. 미국에서는 심근경색환자의 심장재활 참여율이 35% 정도이며, 유럽도 20~30%, 일본은 4~8%의 낮은 참여율이 보고됐다.

국내의 최근 연구에서도 3개 대학병원에서 급성 관상동맥증후군 환자의 병원-기반 심장재활 참여율은 30% 정도에 그쳤으며, 거리, 비용, 시간, 동반된 질환, 심장재활에 대한 인식 부족 등의 다양한 요인들이 방해인자로 확인됐다. 따라서 심장재활의 조기 참여(uptake 혹은 participation) 및 유지(adherence)율을 높이기 위한 효과적인 전략이 필요하다.

미국에서는 급성 관상동맥증후군 환자의 심장재활 참여율을 높여 재발률, 재입원율, 사망률, 의료비용을 낮추기 위한 Million Heart Project가 시행되고 있고, 근거에 기반해 효과적인 전략들을 제시하고 있다.

기존 가이드라인 이후의 문헌적 근거

2014년도에 발표된 심혈관 환자에서 심장재활 참여에 대한 무작위배정 임상시험들을 대상으로 한 Cochrane 리뷰에서 심장재활 초기참여에 대해 10개의 연구(n=1,338), 유지에 대해 8개의 연구(n=1,167)가 포함됐으나 치료의 종류가 다양하여 메타분석은 이뤄지지 못했다.

하지만 심장재활 참여에 대해서는 10개 중 8개의 연구에서, 유지에 대해서는 8개 중 3개 연구에서 유의한 참여율 혹은 유지율 증가가 관찰됐다. 심장재활 참여율을 증진시킨 전략으로는 퇴원 후 구조화된 전화 인터뷰 혹은 재가방문,69-72 통원 심장재활 프로그램 조기 방문,73 심장재활참여 권장 편지 등이 소개됐다.

심장재활 유지율을 증가시킨 세 개의 연구에서는 일기를 통한 신체활동 모니터링, 목표설정, 실행계획을 전략으로 사용하였다(근거수준 1++).급성 관상동맥증후군 환자 141명을 대상으로 한 무작위배정 대조군 임상시험에서는 동기유발 상담을 적용한 경우가 대조군에 비해 신체활동률이 증가했(근거수준 1+).

여성 심장재활 참여율을 증진시키기 위해 여성만을 대상으로 한 심장재활 프로그램과 혼성 프로그램을 비교한 무작위배정 대조군 임상시험에서는 참여율의 유의한 차이가 관찰되지 않았다(근거수준 1++).

825명의 허혈성 심질환 혹은 심부전 환자를 대상으로 학습 및 대처 전략(learning and coping strategy)을 적용한 교육을 시행한 군과 기존의 전략만 사용한 군을 비교한 무작위 배정 대조군 임상시험에서 학습 및 대처전략을 사용한 경우 계획된 심장재활 세션의 75% 이상 참여하는 비율이 더 높았다(80% vs. 73%, OR=1.48 (95% CI: 1.07 to 2.05)(근거수준 1+).

심장재활 참여율을 증진시키기 위한 전략 중 체계화된 자동의뢰(systematized automatic referral) 및 연결 담당자(liaison) 시스템을 사용한 관찰 및 중재연구를 모두 포함한 체계적 문헌고찰 연구에서 14개의 연구가 포함됐다.

또 메타분석 시행 결과 기존 심장재활 의뢰 체계에서는 참여율이 24%(95% CI: 18% to 32%), 체계화된 자동의뢰만 시행한 경우 45%(95% CI: 33% to 57%), 연결 담당자 시스템만 적용한 경우 44%(95% CI: 35% to 53%), 체계화된 자동의뢰와 연결 담당자 시스템을 함께 적용한 경우 66%(95% CI: 54% to 77%)로 두 가지 방법을 모두 사용하는 경우 참여율을 보다 높일 수 있었다(근거수 준 2-).

권고사항
2-5. 심장재활 참여율을 높이려면 자기-효능감(self-efficacy) 및 심장재활의 필요성 인식 증진을 위한 개입이 필요하다.
(권고강도: S 강하게, 근거수준: 1++)
2-5-1. 심장재활 의뢰율(referral rate)을 높이기 위한 체계화된 자동의뢰(systematized automatic referral) 및 연결 담당자(liaison) 시스템의 도입을 고려한다. 
(권고강도: GPP, 근거수준 2-)

지속적인 신체활동 유지 전략

운동기반의 심장재활을 시행한 후에 장기적으로 심혈관질환 재발율을 낮추고, 삶의 질을 향상시키려면 지속적인 신체활동 유지가 필요하다. 심장재활 프로그램 참여 후 일정기간 동안은 운동능력치(fitness) 향상 및 유지가 가능하지만 이러한 효과가 장기적인 신체활동 유지로 이어지지 못하는 경우가 많다.

심근경색 발병 전, 후 신체활동도 설문을 이용한 국내 연구에서 심근경색 전 활동적이었던 환자의 37%가 비활동적으로, 비활동적이었던 환자 중 11%만 활동적인 신체활동을 유지하고 있어 국내에서도 장기적인 신체활동 유지를 위한 전략이 필요함을 시사한다.

기존 가이드라인 이후의 문헌적 근거
4개 연구 209명의 환자를 대상으로 한 메타분석연구에서 심리교육(목표설정, 문제해결, 자가 모니터링 등의 전략)은 단순 운동 및 위험인자 교육에 비해 장기적인 신체활동도를 더 높이는 효과를 보였다(SMD=0.62, 95% CI: 0.30 to 0.94)(근거수준 1++). 

지속적인 신체활동 유지를 위한 전략에 대한 체계적 문헌고찰에서 문제기반학습(problem-based learning) 전략의 효과를 보기 위한 한 개의 무작위배정 대조군 임상시험이 있었으나 그 효과가 유의하지 않았고(근거수준 1+),87 자기효능감 증진을 위한 연구에서도 유의한 차이가 관찰되지 않았으나,88 자가 모니터링을 이용한 한 개의 무작위대조군 임상시험에서는 유의한 효과가 관찰됐다.

최근의 심혈관 환자 47명을 대상으로 한 무작위배정 대조군 임상시험에서 자율적인 점진적 신체활동 프로그램과 기존의 감독하 운동 프로그램 간의 1년 동안의 신체활동 유지 효과는 유의한 차이가 없었다(근거 수준 1+). 또 기존의 심장재활 프로그램에 만보계(pedometer)를 기반으로 한 그룹운동 교육과 이후 대면 상담을 추가한 경우, 기존 심장재활 프로그램에 비해 발병 후 1년 시점에 중등도 이상 고강도의 운동을 유지하는 기간이 유의하게 길었다(근거수준 1+).

권고사항
2-6. 심장재활 유지율을 높이기 위해 심리교육(목표설정, 자가 모니터링 등을 포함한) 전략이 적용돼야 한다.
(권고강도: S 강하게, 근거수준: 1++)



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