[메디칼업저버 박선혜 기자] 항당뇨병제인 SGLT-2 억제제가 주요 심부전 가이드라인에서 입지를 넓히고 있다.

2016년 유럽심장학회(ESC) 심부전 가이드라인에 엠파글리플로진(제품명 자디앙)이 처음 등장한 데 이어 올해 업데이트된 권고안에도 카나글리플로진(제품명 인보카나)과 다파글리플로진(제품명 포시가)이 이름을 올린 덕분이다.

게다가 다파글리플로진은 제2형 당뇨병 동반 여부와 관계없이 심부전 환자의 예후를 개선한다는 근거가 쌓여, 향후 가이드라인에서 SGLT-2 억제제의 입지가 더 단단해질 전망이다.

미국 캘리포니아대학 Barry H. Greenberg 교수는 그랜드힐튼 서울에서 열린 '대한당뇨병학회 국제학술대회(ICDM 2019)'에서 '당뇨병 환자의 새로운 심부전 치료제'를 주제로 12일 발표했다.

당뇨병은 심부전 진행에 영향을 미치는 질환으로, 전통적인 심부전 치료제를 투약하더라도 예후가 악화될 수 있다. 

심부전 동반 여부에 따른 당뇨병 환자의 사망을 분석한 결과에 따르면, 심부전을 동반한 환자는 심부전이 없는 환자와 비교해 5년 사망 위험이 10.6배 높다(Diabetes Care 2004;27:699~703).

특히 당뇨병 환자가 혈당 조절에 실패한 경우 심부전 부담은 상당하다. 당화혈색소 10% 이상인 당뇨병 환자의 심부전 발생 위험은 7% 미만인 이들보다 1.56배 높다고 보고된다(Circulation 2001;103:2668~2673).

이에 항당뇨병제가 심혈관질환 또는 심부전 개선에 영향을 줄 수 있는지 검증하기 위한 대규모 연구가 진행됐고, SGLT-2 억제제가 긍정적인 결과지를 받으며 학계의 이목을 끌었다.

대표적 치료제는 엠파글리플로진이다. 심혈관계 영향 연구(CVOT)인 EMPA-REG 연구에서 엠파글리플로진은 제2형 당뇨병 환자의 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관질환에 의한 사망 위험을 34%, 심부전으로 인한 입원 또는 심부전 사망 위험을 39% 낮췄다.

이를 근거로 엠파글리플로진은 SGLT-2 억제제 중 최초로 2016년 ESC 심부전 가이드라인에 등장했다. 제2형 당뇨병 환자의 심부전 예방 또는 발생 지연을 위해 엠파글리플로진 치료를 고려할 수 있다고 권고한 것.

엠파글리플로진의 바통을 이어받은 SGLT-2 억제제는 카나글리플로진과 다파글리플로진이다.

2019년 ESC 심부전 가이드라인에서는 카나글리플로진과 다파글리플로진을 심혈관질환이 있거나 고위험인 제2형 당뇨병 환자에게 고려할 수 있는 치료제로 명시했다. 두 치료제가 심부전을 예방하거나 발생을 지연시키고 심부전 입원 위험을 낮출 수 있다고 판단한 것이다(Eur J Heart Fail 5월 26일자 온라인판).

카나글리플로진은 CANVAS 연구를 통해 심부전 입원 위험을 33%, 다파글리플로진은 DECLARE TIMI 58 연구를 통해 심혈관질환에 의한 사망 또는 심부전 입원 위험을 17% 낮추는 혜택을 입증한 바 있다.

SGLT-2 억제제는 심부전 가이드라인에 이름을 올리며 심부전 치료 분야의 신예로 떠올랐지만, 심부전 환자에게 투약할 수 있는지에 대한 권고안은 마련되지 않았다. SGLT-2 억제제가 당뇨병 동반 여부와 관계없이 심부전 치료 효과가 있는지에 대한 검증이 필요하기 때문이다.

그러나 최근 DAPA-HF 연구 결과로 SGLT-2 억제제의 행보에 힘이 실리는 모습이다. 다파글리플로진은 이 연구에서 제2형 당뇨병 동반 여부와 관계없이 박출률 감소 심부전(HFrEF) 환자의 심부전 악화 또는 심혈관질환에 의한 사망 위험을 유의하게 낮췄다.

Greenberg 교수는 "2015년까지 무작위 연구를 통해 심혈관 예후 개선 또는 심부전 치료 효과를 입증한 항당뇨병제는 없었다"며 "SGLT-2 억제제는 최근 발표된 연구에서 제2형 당뇨병 환자의 심혈관사건, 심혈관질환에 의한 사망, 심부전 입원 위험 등을 유의하게 낮췄다. 이에 더해 비당뇨병인 심부전 환자의 예후 개선 효과도 입증했다"고 설명했다.

이어 "어떤 치료제를 투약하는지가 환자의 생존 등 예후를 결정하는 주요 요인이다"면서 "내분비 또는 당뇨병 전문가, 심혈관 전문가 등은 이를 고려해 치료제를 선택하는 것이 중요하다"고 강조했다.