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‘청구건당→기관별 경향심사’ 심사 개편 공론화급증하는 심사물량·비급여 급여화 준비 현 시스템 한계...병원계 기대·우려
고신정 기자  |  ksj8855@monews.co.kr
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[1호] 승인 2018.04.16  06:28:57
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▲Korea Healthcare Congress(KHC) '건강보험 심사제도 이대로 좋은가' 세션.

청구건당 심사방식을 기관당 경향심사로 전환하는 이른바 심사체계 개선 논의가 공론화되는 모양새다. 기관당 경향심사로의 전환은 비급여 전면 급여화와 맞물린 심사효율화 방안 중 하나로 제안된 바 있다.

고려의대 윤석준 교수는 13일 서울드래곤시티에서 열린 ‘Korea Healthcare Congree’에서 의료수요와 의료비 증가로 진료비 심사물량이 급증하고 있는데다, 비급여 전면 급여화 정책과 맞물려 심사 패러다임 전환이 불가피하다며 이 같은 제안을 내놨다.

환자중심 포괄적 심사체계의 개념란, 각각의 청구건이 급여기준에 맞는지 여부를 따지던 기존의 방식에서 벗어나, 환자 또는 기간단위의 진료 경향성을 비교하는 방식으로 심사의 중심을 옮겨가자는 의미다.

일정 수준까지는 의료인이 의학적 판단에 따라 필요한 의료행위를 제공할 수 있도록 자율성을 부여하되, 특정 환자 또는 기관이 동일 유형의 환자나 의료기관에 비해 ‘튀는’ 특징이 발견될 경우 해당기관에 대해서는 정밀심사를 실시하고, 문제가 발견될 경우 보다 높은 수준의 패널티를 준다는 것이 핵심 운영방식이다.

윤 교수는 “심사체계의 일관성과 전문성에 대해한 문제제기는 역설적으로 지금의 심사체계에 기인한다”며 “심사체계의 개선을 통해 의료기관의 자율성을 보장하면서 심사의 효율성도 높일 수 있다”고 강조했다.

   
©메디칼업저버

정부도 뜻을 같이 했다.

보건복지부 정통령 보험급여과장은 “건강보험 보장성강화 대책을 추진하면서 비급여가 급여권으로 들어오게 되므로, 이에 맞춰 심사체계도 바뀌어야 한다”며 “의료계의 자율성을 보장하는 방향으로 심사체계를 개선해 나가겠다”고 밝혔다.

그는 다만 이 같은 작업에 있어, 정부와 심평원 뿐 아니라 의료계의 노력이 함께 이뤄져야 한다고 강조했다.

정 과장은 “일례로 산전초음파 급여화 이후 1년간 삭감을 하지 않는다는 방침을 의료계에 전달한 바 있는데, 거의 대부분의 의료기관들이 그렇지 않았지만, 특정 의료기간에서 (삭감이 없다고 했던) 1년간 도플러 가산을 환자의 90%, 100%에 대해 청구한 사례가 있었다”며 “이런 상황이 반복된다면 의료기관에 자율성을 주기 어렵다. 심사체계 개선을 위한 공동의 노력이 필요하다”고 했다.

병원계는 기대감과 우려감을 동시에 나타냈다.

심사체계 개편의 필요성에는 동의하지만 심사체계 개편에 따른 의료현장의 혼란이 없도록 사전에 철저한 준비와 논의가 이뤄져야 한다는 얘기다.

대한병원협회 유인상 정책부위원장은 “심사체계에 거시적인 변화가 필요하다는데는 의료계도 공감하고 있다”면서도 “다만 이 과정에서 플랫폼의 표준화나 개별 의사들의 진료경향을 심평원이 파악해 블랙리스트로 관리하는 등의 부작용이 생길 수 있다”고 우려했다.

유 부위원장은 “디스인센티브에 대한 보호막과 더불어 성장통에 따른 대비책 마련이 필요하다”며 “체계를 바꾸되 그에 따른 보완책을 진짜 전문가가 모여 논의하는 과정이 필요할 것”이라고 밝혔다.

 

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