비급여 관리 정책협의체서 관리급여 항목 선정
치료 필수성·사회적 편익·재정부담 고려
[메디칼업저버 신형주 기자] 진료비가 급증하고 가격 편차가 큰 비급여에 정부가 '관리급여'를 통해 적정 관리할 방침이다.
보건복지부는 22일 2025년 제10차 건강보험정책심의위원회를 개최했다.
이날 건정심은 △필수특화 기능 강화 지원사업 △과잉 우려 큰 비급여에 대한 적정 관리체계 신설 등을 논의했다.
복지부에 따르면, 의료체게 왜곡 및 환자 안전에 문제를 야기할 우려가 있는 일부 과잉 비급여를 급여로 전환해 가격 및 진료기준 등을 마련할 계획이다.
실손보험과 결합돼 의료적 필요도를 넘어 남용되는 비급여를 적정하게 관리할 필요가 있다는 지적이 지속적으로 제기돼 왔다.
이에 정부는 3월 비급여 적정관리 혁신방안을 통해 과잉 우려 큰 비급여에 대해 적정 관리체계 신설을 발표한 바 있다.
그간 비급여는 시장 자율 영역이었다. 일부 의료적 필요도를 넘어 반복 이용·공급되는 비급여의 가격·진료기준 등 적정 사용 여부를 관리하기 어려웠다.
과잉 우려가 큰 일부 비급여를 치료에 필수적인 일반적인 급여와 다르게 적정 이용 관리로 인한 사회적 편익을 고려해 관리급여로 조정해 가격, 급여기준을 설정하고 95%의 본인부담률을 적용한다.
관리급여 대상은 △비급여 보고제도 및 상세내역 조사 등을 통해 비급여 항목별 진료비·진료량 및 증가율 △가격 편차 등을 모니터링 해 의료계, 환자·수요자단체, 전문가 등이 참여하는 논의기구인 '비급여관리 정책협의체'에서 치료 필수성, 사회적 편익, 재정적 부담 등을 종합적으로 논의해 관리급여 항목을 선정한다.
비급여 관리 정책협의체가 선정한 항목은 요양급여 관련 위원회의 평가 후 건정심을 통해 관리급여 대상 항목 및 가격, 급여기준을 최종 결정한다.
관리급여는 이용량 변화 및 재정부담 수준 등 관리급여 지정의 효과, 풍선효과 여부 등을 매년 모니터링하고, 적합성평가위원회 평가를 통해 관리급여 지속 여부를 결정한다.
복지부 관계자는 "남용 우려가 큰 비급여에 대한 진료기준과 가격 설정으로 환자의 의료비 부담을 완화하고 적정한 의료서비스를 제공할 수 있을 것으로 기대한다"며 "적정한 비급여 관리를 통해 과다한 보상을 방지하고 공정한 보상체계 확립 기반을 마련할 것"이라고 밝혔다.