트루버디 복합제의 혈당·체중, 심혈관·심장·신장질환, MASLD 혜택 소개
을지의대 홍준화 교수(대전을지대병원 내분비대사내과)는 지난 5월 1~3일 서울 그랜드워커힐에서 열린 대한내분비학회 국제학술대회(SICEM 2025)에 초청돼, ‘TRUE BUDDY Combination therapy: benefits for diabetic complications and MASLD’ 제목으로 강연했다. 홍 교수는 강연을 통해 최근 한국인 2형당뇨병의 병태생리가 점차 서구화되고 있다는 점을 지적했다. 특히 (복부)비만과 인슐린저항성의 증가, 이에 따른 지방간질환 합병증의 상승 등을 최근 한국인에서 관찰되는 2형당뇨병 병태생리 변화의 핵심으로 꼽았다. 그는 이러한 병태생리의 변화에 적극적으로 대처하기 위해 다양하고 다각적인 혈당강하제 전략이 필요하다며, 티아졸리딘디온계(TZD)와 SGLT-2억제제(SGLT-2i) 계열의 병용·복합제 전략을 대안으로 제시했다.
한국인 2형당뇨병
홍준화 교수는 최근 한국인 2형당뇨병 환자들이 겪고 있는 병태생리의 변화를 언급하며 강연을 시작했다. 최근 우리나라의 젊은 당뇨병 환자에서 비만 유병률이 급증하고 있다는 것이 첫번째 변화였다.
비만·인슐린저항성
젊은 당뇨병 환자에서 복부비만의 동반율이 80%를 상회하는데, 이는 곧 2형당뇨병 병태생리의 핵심 중 하나인 인슐린저항성 증가에 직접적인 영향을 미친다.
홍 교수는 당뇨병 환자에서 비만이나 인슐린저항성과 같은 내분비대사질환 동반이환이 늘어남에 따라, 두번째 병태생리의 변화가 파생되고 있다고 지적했다.
MASLD
즉 혈관합병증에 더해 MASLD(대사이상지방간질환)와 같은 지방간질환이 2형당뇨병의 주된 합병증으로 부각되고 있다는 것이다.
실제로 미국당뇨병학회(ADA)는 2025년 가이드라인에서 2형당뇨병 치료에 있어 MASLD 또는 MASH(대사이상지방간염)의 역할과 비중을 인정, △혈당·체중 △심장·신장에 이어 △MASLD·MASH를 새로운 치료타깃으로 제시한 바 있다.
ADA는 MASLD와 MASH를 치료타깃으로 제시하면서, 두 지방간질환에 잠재적 혜택이 있는 것으로 입증된 혈당강하제를 우선 선택하도록 권고했다.
잠재적 혜택을 갖춘 약물전략으로는 GLP-1수용체작용제(GLP-1RA), GIP·GLP-1이중작용제, 피오글리타존, 피오글리타존과 GLP-1RA 병용 등을 언급했다.
피오글리타존+다파글리플로진
홍 교수는 이와 같은 병태생리의 변화를 종합적으로 고려했을때, 한국인 2형당뇨병 환자의 혈당강하제 치료목적을 △(기존의) 베타세포기능 개선 △(최근 부각된) 인슐린저항성 개선 △최종적인 합병증 예방으로 크게 나눌 수 있을 것이라고 설명했다.
그리고 세 가지의 2형당뇨병 치료목적을 임상에서 실현하기 위해서는 피오글리타존과 같은 TZD 계열에 다파글리플로진과 같은 SGLT-2i를 더하는 병용 또는 복합제 전략이 필수적이라는 점도 강조했다.
혈당·체중조절
홍 교수는 피오글리타존과 다파글리플로진 병용치료의 혈당·체중 감소혜택을 최우선적으로 소개했다.
우선 ADA 가이드라인에서는 약물치료 알고리듬을 통해 혈당강하 효과가 높은(high) 약제 중 하나로 피오글리타존과 SGLT-2i를 꼽고 있다.
특히 TZD는 다른 계열과 비교해 최대 5년까지 유지되는 우수한 혈당조절 지속성(durability)을 갖추고 있는 것이 특징인데, 이는 TZD 고유의 베타세포기능 보전혜택에서 기인한다는 설명이다.
실제로 홍 교수가 소개한 다파글리플로진/피오글리타존 복합제(제품명 트루버디)의 3상 임상시험에서는 두 약제의 병용을 통해 장기간 우수한 혈당조절 효과(A1C, FPG)를 확인할 수 있었다.
한편 3상임상에서 트루버디 전략은 인슐린저항성, TG, HDL-C 등 일련의 대사지표를 일관되게 개선하는 것으로 나타났다.
한편 홍 교수는 TZD가 체중증가, 체액저류, 부종, 심부전 등의 부작용과 연관돼 있을 수 있는데, SGLT-2i에 이러한 부작용 위험을 감소시키는 작용이 있어 두 계열의 병용을 통해 안전성을 더 제고할 수 있을 것이라고 밝혔다.
일례로 트루버디의 3상임상에서는 체중변화에 중립적인 영향을 미치는 것으로 관찰됐다.
ASCVD·CKD
홍 교수는 다음으로 피오글리타존과 다파글리플로진 병용시의 심혈관질환 혜택에 대해 소개했다.
피오글리타존의 경우 PROactive 등의 연구에서 주요심혈관사건(MACE), 특히 탁월한 뇌졸중 위험감소 효과를 검증받았다.
SGLT-2i 계열의 다파글리플로진은 일련의 연구를 통해 심장·신장질환 혜택을 보고한 바 있다.
한 리얼월드 연구에서는 TZD와 SGLT-2i 병용요법을 적용했을 경우 MACE 위험이 24%, 비치명적 뇌졸중 위험은 28%까지 유의하게 낮았던 것으로 관찰됐다.
한편 홍 교수는 SGLT-2i 다파글리플로진과 TZD 피오글리타존을 하나의 정제로 혼합한 고정용량복합제(SPC) 전략을 통해 당뇨병 환자에서 신장질환 혜택을 극대화시킬 수 있다고 피력했다.
MASLD
홍 교수는 SGLT-2i/TZD 복합제 전략의 추가적인 합병증 혜택으로 MASLD를 지명했다. 두 계열 약제의 병용조합을 통해 지방간질환 혜택을 극대화시킬 수 있다는 설명이다.
그는 우선 TZD 계열이 체지방 분포에 긍정적인 영향을 미쳐 지방간 개선에 기여한다는 점을 상기시켰다.
TZD는 기전특성 상 간 등에 분포돼 있는 이소성 지방을 이동시켜 체지방의 분포에 변화를 주는 것으로 알려져 있다.
실제로 일부 연구에서 TZD는 체지방량은 늘리지만 지방간(AST/ALT) 수치는 감소시키는 것으로 보고되고 있다.
한편 SGLT-2i는 체지방량과 지방간 수치 모두에서 감소혜택을 인정받고 있다.
홍 교수는 체중감소와 지방간 개선에 혜택을 보이는 SGLT-2i와 지방간 개선혜택의 TZD를 하나의 정제로 혼합해 사용할 경우, 순응도에 더해 MASLD 개선에 시너지를 기대할 수 있을 것이라고 기대를 표했다.
실제로 홍 교수는 두 약제의 병용요법과 관련해 자신이 디자인하고 진행한 파일럿 연구를 소개했다.
참여한 환자들은 이전의 메트포르민+설폰요소제 또는 메트포르민+DPP-4억제제 치료에 실패한 경우였으며, 이들에게 다파글리플로진/피오글리타존 복합제를 대신 투여한 후 간 수치 변화를 관찰했다.
메트포르민+복합제의 병용치료 결과 우선 체중(P＜0.0242)과 허리둘레(P＜0.003)의 유의한 감소가 관찰됐다. 이 외에도 인슐린저항성 지표(P＜0.0001), AST(P＜0.0001), ALT(P＜0.0001), eGFR(P＜0.0001) 등의 개선이 확인됐다.
트루버디
홍준화 교수는 최종적으로 SGLT-2i(다파글리플로진)와TZD(피오글리타존)의 병용을 통해 뇌졸중, 심근경색증, 심혈관 사망, 신장질환 등의 위험감소 혜택을 극대화시킬 수 있고 심부전, 체액저류, 체중증가 등의 부작용 위험은 상쇄시킬 수 있을 것이라고 결론지었다.
또한 합병증 혜택에 시너지를 낼 수 있는 두 계열약제의 복합제 조합으로, 국내에서 처방되고 있는 트루버디(다파글리플로진/피오글리타존 10/15mg, 10/30mg)를 소개했다.
그는 세계 최초로 개발된 다파글리플로진과 피오글리타존의 고정용량복합제 트루버디를 통해 혈당과 체중은 물론 심혈관·심장·신장·지방간질환 등의 합병증 혜택 또한 기대할 수 있을 것이라고 평가했다.-