11월 2일 대한내분비학회 추계학술대회 런천 심포지엄 개최
김부경 교수 '시너지 효과 내는 병용요법: 당뇨병 환자에서 SGLT2I+DPP4I' 발표
안전하게 혈당·체중·혈압 조절하면서 심장·신장 보호 효과 내는 조합
[메디칼업저버 박선혜 기자] 2형 당뇨병(이하 당뇨병) 치료목표가 달라지면서 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 병용요법이 시너지 효과를 발휘해 치료목표에 도달할 수 있는 조합으로 주목받고 있다.
SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 병용요법은 상호 보완적인 기전으로 작용해 심장·신장 보호 효과를 얻으면서 안전하게 사용할 수 있다. 게다가 메트포르민 치료 여부와 관계없이 유의하게 혈당을 조절하면서 체중과 혈압 조절에도 긍정적 영향을 미친다.
고신대복음병원 김부경 교수(내분비내과)는 11월 2일 인터불고 호텔 대구에서 열린 대한내분비학회 추계학술대회 런천 심포지엄에서 '시너지 효과를 내는 병용요법: 2형 당뇨병 환자에서 SGLT2I+DPP4I'을 주제로 발표했다.
美 가이드라인, 동반질환 먼저 확인하고 항당뇨병제 선택 권고
혈당 조절 시 체중 관리 우선 고려해야
최근 당뇨병 치료목표가 달라지고 있다. 그동안 당뇨병 환자의 혈당을 어디까지 조절할지가 큰 이슈였다. 하지만 최근에는 당뇨병 환자의 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD) 또는 심부전, 만성 콩팥병 등을 먼저 확인해 치료하는 방향으로 치료목표가 달라졌다. 이에 따라 동반질환이 있다면 SGLT-2 억제제나 GLP-1 수용체 작용제를 사용하도록 권고한다.
아울러 혈당 조절 시 체중 관리를 우선 고려하도록 치료목표를 제시한다. 과거에는 혈당을 크게 낮추는 항당뇨병제를 먼저 선택했다면, 지금은 체중 감량 효과가 있는 치료제를 먼저 투약하도록 한 것이다.
이에 과거 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인에서는 1차 치료로 메트포르민을 권고했지만, 2024년에는 1차 치료를 따로 정하지 않고 ASCVD나 심부전, 만성 콩팥병 등을 고려하면서 체중을 줄일 수 있는 약제를 선택하도록 주문한다.
이러한 변화는 SGLT-2 억제제가 심장·신장 보호 효과를 입증한 덕이 컸다.
김부경 교수는 "SGLT-2 억제제가 등장하고 심장·신장 보호 효과를 입증하면서 당뇨병 치료 패러다임이 완전히 달라졌다"며 "SGLT-2 억제제가 심장·신장 부담을 줄이고 혈압과 체중도 조절하는 다면발현효과 보여줬기 때문"이라고 설명했다.
SGLT-2 억제제인 다파글리플로진은 박출률과 관계없이 심부전 환자에서 치료 혜택을 입증했다. 박출률 감소 심부전(HFrEF) 환자 대상 DAPA-HF와 박출률 경도감소 심부전(HFmrEF), 박출률 보존 심부전(HFpEF) 환자 대상 DELIVER 연구에서 다파글리플로진은 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관질환에 의한 사망 등 위험을 의미 있게 낮추고 안전한 것으로 조사됐다.
또 DAPA-CKD 연구에서 다파글리플로진은 당뇨병 동반 여부와 관계없이 만성 콩팥병 환자의 신장기능 악화 또는 사망 위험을 의미 있게 낮추는 것으로 나타났다.
SGLT-2i+DPP-4i, 다른 기전으로 시너지 효과 기대
메트포르민과 SGLT-2 억제제, DPP-4 억제제 병용요법은 당뇨병 환자의 혈당을 조절하면서 저혈당 및 ASCVD 발생 위험을 낮추고 체중 조절에도 효과적이다.
이에 지난해 4월 메트포르민과 함께 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 3제 병용요법에 보험급여가 적용되면서 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제를 결합한 복합제가 주목받고 있다.
SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 병용요법은 서로 다른 상호 보완적인 기전으로 작용한다. 또 DPP-4 억제제는 체중과 혈압을 낮추는 효과를 얻을 수 없지만 SGLT-2 억제제는 당화혈색소와 체중, 혈압을 모두 조절할 수 있어 두 약제 병용요법으로 시너지 효과를 기대할 수 있다.
김 교수는 "메트포르민과 DPP-4 억제제, SGLT-2 억제제 모두 저혈당 위험이 없다. 또 DPP-4 억제제와 메트포르민은 체중에 미치는 영향이 중립적이지만 SGLT-2 억제제를 병용하면 체중 감소 효과를 얻으면서 심장·신장 혜택을 유지할 수 있다"며 "DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제 병용요법은 혈당 강하뿐 아니라 혈압과 체중 감량 효과도 좋다. 두 약제는 당뇨병의 다양한 병태생리를 커버하면서 시너지 효과를 낼 수 있다"고 설명했다.
다파글리플로진과 시타글립틴의 병용요법은 메트포르민 치료 여부와 관계없이 유의한 혈당 조절 효과를 입증한 치료전략이다.
2014년 Diabetes Care에 실린 다기관 이중맹검 위약 대조 임상3상 결과에 따르면, 메트포르민 치료 여부와 관계없이 시타글립틴으로 혈당 조절이 적절하게 되지 않는 당뇨병 환자는 다파글리플로진 병용 시(다파글리플로진군) 24주째 당화혈색소와 공복혈당이 의미 있게 개선됐다.
체중과 혈압 조절 효과도 관찰됐다. 등록 당시 대비 24주째 체중은 다파글리플로진군이 2.1kg 줄었으나 위약군은 0.3kg 감소에 그쳤다. 등록 당시 대비 8주째 수축기혈압은 다파글리플로진군이 6.0mmHg, 위약군이 5.1mmHg 줄어, 다파글리플로진군에서 수축기혈압이 더 조절되는 경향을 보였다.
SGLT-2i+DPP-4i, 각 약제 단독보다 당화혈색소 조절 효과 커
SGLT-2i 비뇨생식기계 감염 발생률, DPP-4i 병용하면 낮아져
SGLT-2 억제제+DPP-4 억제제 병용요법은 각 약제 단독요법과 비교한 메타분석에서도 의미 있는 치료 혜택을 확인했다.
SGLT-2 억제제+DPP-4 억제제 병용요법과 DPP-4 억제제 단독요법을 비교한 8개 무작위 연구를 메타분석한 결과, 두 군 간 당화혈색소의 가중평균차이(WMD)는 -0.62%로 병용요법 시 혈당이 더 유의하게 조절됐다.
또 SGLT-2 억제제+DPP-4 억제제 병용요법과 SGLT-2 억제제 단독요법을 비교한 5개 무작위 연구의 메타분석에서 두 군 간 당화혈색소의 WMD는 -0.35%로, SGLT-2 억제제+DPP-4 억제제 병용요법 시 의미 있는 혈당 조절 효과가 나타났다.
이 같은 경향은 공복혈당 변화를 비교한 결과에서도 동일하게 나타났다. SGLT-2 억제제+DPP-4 억제제 병용요법의 공복혈당은 DPP-4 억제제 단독요법 대비 -28.3mg/dL, SGLT-2 억제제 단독요법 대비 -7.47mg/dL의 WMD가 확인됐고 통계적으로 유의미했다.
아울러 무작위 연구의 메타분석과 미국식품의약국의 의약품 이상사례보고시스템(FAERS) 데이터에서 SGLT-2 억제제+DPP-4 억제제 병용요법은 SGLT-2 억제제의 이상반응 중 하나인 비뇨생식기계 감염 발생률이 낮은 것으로 조사되며 안전성을 확인했다.
김 교수는 "SGLT-2 억제제는 생식기감염과 요로감염이 가장 불편한 이상반응으로 나타난다. 하지만 DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제를 병용하면 이 같은 이상반응 위험이 낮아진다"며 "진료현장에서도 두 약제를 병용하면 생식기감염, 요로감염 등 이상반응이 크게 줄어드는 것을 체감한다. 앞으로 이 같은 결과가 나타나는 기전에 관한 연구가 필요하다"고 밝혔다.
이어 "SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 병용요법은 혈당뿐만 아니라 체중, 혈압을 낮추는 여러 가지 혜택이 있는 조합"이라고 강조했다.