말초동맥질환(Peripheral Artery Disease, PAD) 환자에서 항혈소판제 클로피도그렐과 티카그렐러의 심혈관사건 예방효과를 검증한 EUCLID 연구결과가 발표된 가운데, 같은 날 미국심장협회(AHA)와 심장학회(ACC)가 말초동맥질환 관리 가이드라인을 새롭게 선보여 관심을 끌고 있다.

말초동맥질환 환자의 심혈관질환 예방을 위해서는 항혈소판요법이 핵심전략으로 적용되는데, EUCLID 연구에서 티카그렐러가 클로피도그렐 대비 우수성을 입증하지 못함에 따라 클로피도그렐의 역할이 다시금 주목받고 있다.

새로운 말초동맥질환 가이드라인에서도 아스피린을 대체할 수 있는 항혈소판요법으로 언급되던 클로피도그렐이 아스피린과 함께 주요 단독요법으로 권고되는 등 의미있는 변화가 관찰됐다.

△ 2016년 말초동맥질환 가이드라인

AHA·ACC는 지난 13일자 Circulation 온라인판에 '말초동맥질환 환자관리 가이드라인'을 새롭게 발표, 이들 환자의 심혈관질환 예방전략으로 항혈소판요법·지질치료·항고혈압치료·금연 등을 권고했다. 2011년에 이은 업데이트판으로, 말초동맥질환의 대표적 병태인 파행증의 관리를 위한 치료전략도 언급됐다.

말초동맥질환의 괸리에 심혈관질환 예방이 핵심전략인 이유는, 이 질환이 심근경색증·뇌졸중 등 심혈관사건을 야기하는 기저병태이기 때문이다. 하지만 아직 일선 임상현장에서는 말초동맥질환에 대한 진단·치료가 제대로 이뤄지지 않고 있는 것으로 알려져 있다.

특히 이 질환이 전신 혈관에서 동맥경화증의 패턴을 나타내기 때문에 증상이 뚜렷히 나타나지 않는 무증상 단계를 거치게 되는 만큼, 진단과 치료가 더욱 어렵다.

△ 클로피도그렐 vs 티카그렐러

AHA·ACC의 새 가이드라인 더욱 주목받는 이유는 같은 날 AHA 연례학술대회(AHA 2016)에서 공개된 EUCLID 연구 때문이다. 말초동맥질환 환자를 대상으로 클로피도그렐과 티카그렐러의 심혈관사건 위험감소 혜택을 비교한 결과, 양 그룹에 차이가 없었다.

티카그렐러는 PLATO 연구를 통해 급성관상동맥증후군(ACS) 환자에서 클로피도그렐 대비 우수한 심혈관 임상혜택을 입증한 바 있기 때문에, 말초동맥질환 환자에서도 같은 결과를 도출할 수 있을지 기대를 모았다.

하지만 결과는 심혈관질환 예방에 있어 클로피도그렐 대비 우수성을 입증하지 못했다. 이에 따라 말초동맥질환 환자의 항혈소판요법으로 출혈위험이 낮고 효과는 우수한 클로피도그렐의 역할이 다시 주목받고 있다.

△ 항혈소판제 단독요법

새 가이드라인에는 항혈소판요법과 관련해 "말초동맥질환 환자의 심근경색증·뇌졸중·혈관 원인 사망 위험감소를 위해 아스피린 단독(1일 75~325mg) 또는 클로피도그렐 단독요법(1일 75mg)이 권고된다(Class I, Level B)"고 언급돼 있다.

2011년판 가이드라인에서 클로피도그렐은 단독요법으로 권고되기는 했지만, "아스피린을 대체할 수 있는 안전하고 효과적인 항혈소판요법으로 1일 75mg의 클로피도그렐이 권고된다(Class I, Level B)"는 언급에서처럼 대체요법으로서의 이미지가 드리워져 있었다.

하지만 이번 가이드라인에서 대체선택의 이미지는 삭제되고 주요 단독요법으로서의 역할과 위치가 새롭게 부각됐다.

△ 클로피도그렐 vs 아스피린
가이드라인의 권고는 CAPRIE 연구에 근거하고 있다. 클로피도그렐과 아스피린의 심혈관사건 예방효과를 비교한 것으로, 심근경색증·허혈성 뇌졸중·혈관 원인 사망을 평가한 결과 아스피린군 5.83%, 클로피도그렐군 5.32%으로 클로피도그렐군 상대위험도가 8.7% 유의하게 낮았다.

특히 말초동맥질환 환자군 대상의 하위분석에서 클로피도그렐군이 아스피린군 대비 심혈관사건 위험을 23.8% 감소시킨 것으로 보고됐다. 말초동맥질환 환자에서 클로피도그렐이 아스피린 대비 우수성을 입증받은 것이다.

가이드라인은 또한 항혈소판제 실로스타졸과 관련해 "파행증 환자에서 증상개선과 도보거리를 늘리는 데 효과적인 치료전략"이라며 파행증 치료의 주 전략으로 권고했다.

△ 여타 심혈관 위험인자

한편 AHA·ACC는 새 가이드라인에서 예년과 같이 말초동맥질환 환자의 심혈관질환 예방을 위해 항혈소판요법 외에 여타 심혈관 위험인자의 관리가 이뤄져야 한다는 점을 강조했다.