당뇨병 환자, 매 진료마다 종합적인 발 검사 권고

먼저 모든 당뇨병 환자에게 족부 궤양 및 하지절단 위험인자 확인을 위해 병원을 방문할 때마다 족부관찰, 족부맥박 평가 등을 포함한 종합적인 발검사가 강력히 권고됐다. 당뇨발 진단에 쓰이는 검사에는 혈관검사, 신경검사, 골관절 검사 등이 있다.

특히 검사에서 신경병증이 있거나 족저압 증가 위험인자(열감, 굳은살, 발적)가 발견된 환자는 기능성 보행용 신발이 추천됐고, 발에 완충역할을 하고 압력을 효과적으로 분산시킨다는 게 지침서의 부연이다. 무지외반증 등을 포함한 뼈 변형이 동반된 환자는 볼이 넓거나 속이 깊은 신발, 당뇨병성 신경관절병증(샤르코) 발처럼 뼈 변형이 심한 경우는 맞춤형 기능성 신발을 권했다.

족부궤양이 동반된 고위험군 또는 궤양이나 절단 과거력이 있는 환자는 타과 전문가들에게 의뢰해 추가적인 검사를 하고, 검사결과에 따라 운동, 약물·수술적 치료를 고려하도록 했다.

실제로 당뇨발 치료는 궤양과 염증 등의 합병증을 줄이고 하지 절단 등의 심각한 장애 등을 예방하기 위해 다학제 간의 협진이 중요하다. 여기에는 혈관외과, 정형외과, 성형외과, 재활의학과, 내분비내과 등의 전문 의료진들과 전문 간호사 등이 포함된다.

변연절제술(debridement) 가장 먼저 고려해야

그렇다면 당뇨발 진단을 받은 환자들에서 우선적으로 시행되야 하는 치료법에는 무엇이 있을까? 상처나 궤양이 있는 당뇨발에서 변연절제술(debridement)을 가장 먼저 고려해야 할 치료과정임을 명시했다. 앞서 2012년 미국감염학회가 발표한 당뇨발 지침서에서도 번연절제술의 중요성이 언급된 바 있다.

지침서에 따르면 변연절제술은 염증부위에서 단순이 배농만으로 충분하지 않아, 조기에 적극적으로 건강하고 출혈 가능한 조직이 나올 때까지 괴사조식직을 완전히 제거하도록 했다. 주요 제거 부위에는 가피, 굳은살, 감염된 뼈, 연골, 건, 근막 등이 있다.

하지만 변연절제술 등을 시행했음에도 당뇨병 환자에서 궤양이 50% 이상 회복되지 않는다면 최소 1주에서 최대 4동안 상처소독치료(wound care)를 시행하고 환자 상태를 철저히 모니터링 하도록 했다. 상처나 궤양에 육아조직 증식을 촉진시키기 위해 창상 주변을 습윤 상태로 유지하는 것이 중요하기 때문이다.

상처 조건에 따라 드레싱 제제 이용 강조

상처 소독치료 시 사용되는 드레싱 제제 대한 내용도 함께 명시됐는데, 상처 부위의 습윤상태를 유지시켜 주기 위해 상처 조건에 따라 드레싱 제제를 이용하도록 했다.

세부적으로 창상 부위의 삼출액 흡수 및 습윤환경을 주어 상처 치유시간을 줄이는 장점이 있는 습윤 드레싱(moist dressings)과 삼출액을 조절(control exudate)하는 제제 등을 추천했다. 하지만 족부궤양이 발생한 발 부위 주변에 짓무름 등의 소견이 보이는 환자에서는 이들 제품을 피할 것을 권했다.

또 드레싱 제제 중에서도 생물학적 드레싱이나 그 외 여러 가지 성장인자 등이 이용되지만, 고가의 제품인 만큼 비용대비 효능을 고려해 사용할 것을 권했다.

마지막으로 고압산소치료는 기본적인 상처 소독 치료를 4주동안 했지만, 큰 효과가 없는 환자를 대상으로만 하도록 했다. 고압산소치료는 대기압보다 높은 2~4기압의 인위적인 환경을 만들어 100% 고순도 산소를 호흡하게 하고, 체내 혈액 속에 녹아들게 해 모세혈관을 따라 산소를 공급시킨다.

궤양 발생 원인…과도한 압력 줄이는 오프 로딩(off-loading) 시술을

이처럼, 당뇨병 환자의 발 검사가 이뤄진 후에는 환자의 발 위험도에 따라 다양한 치료법이 제공되는데, 그 중에서도 소독치료 시 드레싱을 자주 교체해야 하는 족부궤양 환자의 경우 오프 로딩(off-loading) 시술을 권고했다.

족부궤양은 국소적인 과도한 압력이 궤양 발생의 원인이므로, 궤양 치료에 과정에서 압력을 줄여주는 오프 로딩 시술을 병행 해야 한다는 것이다.

지침서는 "족부궤양 환자에서 변연절제술을 지속적으로 시행하더라고, 오프로딩 시술로 과도한 압력을 교정하지 않으면, 치료적 혜택이 급격히 떨어지거나, 족부궤양 재발 위험이 높아진다"고 부가적인 설명도 함께 명시했다.

아울러 오프로딩 시술 시에는 환자 상태에 따라 신발이나 깔창, 전접촉 석고 고정 등의 비수술적인 치료을 비롯한 중족골의 신전 절골술, 돌출된 골 제거술 및 아켈레스건 연장술을 적절히 병행하도록 했다. 

50세 이상 발목위팔지수검사(ABI) 권고

이 밖에 지침서는 당뇨병성 족부질환 절단 등의 주요 원인인 말초동맥질환(PAD) 선별검사의 중요성도 강조했다. 말초동맥질환 선별을 위해 파행 및 족부맥박 여부를 확인하는데, 대부분의 PAD 환자들에서 관련 증상이 나타나지 않아 선별검사로 발목위팔지수검사(ABI)를 시행한다.

지침서는 여기서 더 나아가 50세 이상 성인은 선별검사로 발목위팔지수검사(ABI)를 적극 권고했다. 심각한 파행이 있거나 발목위팔지수가 0.9 이하인 경우 추가적인 혈관검사를 시행토록 한 것.

다만 지침서는 "50세 이하라도 PAD 위험인자를 동반한 환자는 ABI 검사를 시행하고 ABI 감소가 크지 않고, 족부병변이 심해보이지 않는 경우에도 타과 전문가들과 함께 동맥 내 스텐트 설치 등 혈관에 대한 중재적 시술을 조기에 고려해야 한다"는 점을 추가적으로 명시했다.