부인암 진료권고안은 2006년(ver 1.0)에 처음 나왔고, 이어 2010년(ver 2.0)에 대대적인 개정이 이뤄졌다. 이번 지침은 5년 만에 나온 것으로 그간 축적된 최신 근거가 반영됐다.

이전 버전에 비해 최신 방법론이 적용됐다. 그 하나로 개발과정에서 암종별로 팀을 꾸려 10개 내외의 핵심질문(KQ)을 도출했고 그 답을 반영했다.

또 최신 권고안 제작 트렌드에 따라 대한방사선종양학과, 대한병리학회, 대한항암요법연구회, 대한비뇨생식기영상의학회, 대한핵의학회, 대한산부인과학회, 대한부인종양연구회 등이 초기부터 적극적으로 참여했다.

대한부인종양학회 김재원 진료권고안 개정위원장(서울의대 산부인과)은 "최근 의료가 '근거중심의료'에서 환자 개개인의 유전적 요인을 분석해 치료하는 '정밀의료'로 빠르게 이행하는 현실을 감안해 최근 임상근거를 대거 반영한 권고안"이라고 소개하고 "도입됐거나 도입을 앞둔 표적치료제 자료를 분석하고 이에 대한 학회 입장을 밝혀 부인암 보장성 확대를 지지하는 목소리도 반영돼 있다"고 강조했다.

이어 "부인암 수술과 관련된 국내 연구 자료도 근거로 사용해, 실제 국내 임상현장에서 사용 가능한 진료권고안에 보다 가까워졌다"고 강조했다. 학회는 진료권고안이 국내 임상 현장에서 보다 잘 활용될 수 있도록 기술적인 보완 및 색인을 잘 만들고 도식을 늘리는 작업도 진행하겠다는 계획이다. 이와 함께 환자와 보호자를 위한 진료권고안 해설서도 제작할 예정이다.

참고로 권고안 등급은 2010년판과 같이 Grade Group에서 제시한 근거수준의 방법론에 따라 모두 Strong(1, 강력한 권고)과 Weak(2, 권고)로 나누고 다시 각각 근거에 따라 A(High-quality evidence), B(Mod-quality evidence), C(Low-quality evidence), D(Very low-quality evidence), E(No evidence or difficult to analysis)로 붙여 모두 10단계로 세분화했다. 본지가 새롭게 달라진 내용을 짚어봤다.

자궁경부암

진단검사에 PET/CT 포함
CT·MRI로 발견되지 않거나
결과 불확실한 경우 시행

자궁경부암은 여성암 중 4번째로 흔하게 발생되는 질환이다. 최근 조기검사 덕분에 암 발생률과 사망률이 전반적으로 줄고 있지만 20대 젊은 여성과 70세 이상 고령에서의 발생률은 계속 증가하고 있다. 따라서 새로운 진료권고안도 끊임없이 요구되고 있다.

진단검사
이번 자궁경부암 진단권고안에서는 이전 권고안과 비교해 진단 및 치료부분이 추가됐다. 진단검사 부분에서 추가된 내용은 PET/CT 필요성에 대한 언급이다.

원래 PET/CT는 CT나 MRI에 비해 골반 및 대동맥 림프절 전이 예측에 민감도가 높다는 근거가 부족하다. 하지만 CT나 MRI로 발견되지 않거나 결과가 불확실한 경우에 골반 및 대동맥 림프절 전이 예측에 도움이 될 수 있다는 판단에 따라 이번에 자궁경부암 1차치료 전 검사 영역으로 들어왔다(1C).

치료·관찰
치료 및 관찰에는 병기에 따라 9가지 항목이 추가됐다.

▶ 조기 자궁경부암

임신을 원하는 림프혈관침윤(LVSI) 양성인 IA1 자궁경부암환자에서 단순자궁경부절제술(simple tachelectomy) 또는 원추절제술(conization)을 시행할 것인가는 논란이 있었다. 이에 학회는 사실상 비권고로 결론 내렸다(2D). 이는 광범위자궁경부절제술(radical trachelectomy)에 비해 생존율을 낮추지 않는다는 근거에 따른 것이다.

반면 자궁경부암 IB-ⅡA에서 복강경 또는 로봇 광범위 자궁절제술은 개복 광범위 자궁절제술과 유사한 생존기간을 나타낼 수 있으므로 환자와 상의한 후 할 수 있다고 권고했다(1D). 또한 조기 자궁경부암에서 신경보존 광범위 자궁절제술은 제3형 자궁절제술과 유사한 생존율을 보이고 수술 후 배뇨기능장애를 감소시키므로 선택적으로 시행할 수 있다고 정리했다(2C).

종양 크기 2cm 이하의 자궁경부암 환자에서 제1형 자궁절제술도 광범위 자궁절제술과 유사한 생존율을 보이므로, 임상적 판단 하에 시행할 수 있다고 판단했다(2D). 그 외에도 병기 IB2와 ⅡA2에서 광범위 자궁절제술이 동시항암화학방사선치료와 유사한 생존율을 보이므로, 환자 상태에 따라 두 치료법을 적절히 선택할 수 있다는 내용도 추가했다(2C).

▶ 진행된 자궁경부암 치료:

이와 함께 진행된 자궁경부암 치료에서 추가된 내용은 세기조절방사선치료(IMRT)법이다. 이에 대해 학회는 표준방사선치료에 비해 유사한 재발률 및 생존율을 보이고 합병증이 적어 1차치료로 시행할 수 있다고 정리했다(2C).

국소진행성 자궁경부암 환자에서 동시항암화학방사선요법으로 치료 후 추가 항암화학요법은 생존율을 향상 시킬 수 있으나 그 근거가 아직은 제한적이어서 임상 상황을 고려해 선택적으로 시행할 수 있다고 평가했다(2C).

추적관찰
추적관찰 도구로 CT 또는 MRI 대신 PET/CT를 사용할 때는 재발이 의심되는 경우 또는 재발 범위를 확정하는 데 도움된다고 판단되는 경우 시행할 수 있다고 기술했다(1C). 이는 일상적인 검사로서는 권고하지 않는 것이다.

재발치료
표적치료제 항목도 추가됐다. 최근 나온 연구를 토대로 재발성 또는 진행성 자궁경부암 환자에서 기존 항암화학요법에 베바시주맙을 1차치료로 사용할 것을 권고하는 내용도 새로 들어갔다(1B).　

자궁체부암

자궁체부암 환자 발생빈도 급증
재발 고위험군 보조치료법 표준화 필요

자궁체부암은 자궁에서 발생하는 암 중 자궁경부암을 제외한 암을 총칭한다. 조직학적으로 크게 자궁내막암과 자궁육종으로 분류하는데 자궁내막암이 대부분이고 자궁육종은 전체 자궁체부암의 2~6%를 차지할 정도로 드물다.

국내에서 자궁체부암은 그 발생빈도가 서구에 비해 높지 않았으나 최근 그 빈도가 꾸준히 증가하는 추세다. 2015년 발표된 국가암등록사업 연례 보고서(2012년 암등록통계)에 따르면 2012년 1979명의 신환이 발생해 1991년 132건, 2002년 927건에 비해 급속도로 증가하고 있다.

다행히 자궁내막암은 환자 대다수가 조기 진단돼 일반적으로 예후가 좋은 것으로 알려져 있다. 그러나 진행된 병기에서 진단되는 약 20%의 환자 및 조기 진단 환자 중 일부 재발 고위험군에서는 다양한 수술 후 보조 치료법이 제시되고 있어 표준화된 진료지침이 요구된다.

자궁내막암
자궁내막암에서 변경 및 추가된 부분은 1차 치료와 수술 후 보조 치료 부분이다.

우선 환자의 수술 전 평가 결과에 따라 복강경을 이용한 병기설정술의 유용성을 더욱 강화했다. 근거수준도 1B에서 1A로 한 단계 올렸다.또한 조기 자궁내막암 병기설정 수술 시 난소보존을 원하는 45세 이하 여성의 경우 난소보존을 할 수 있다는 항목의 권고등급과 수준도 상향했다(2D→2C).

림프절절제술 생략에 대한 근거도 추가됐다. 조기 자궁내막암 수술에 있어 림프절절제술은 대부분의 병기설정에 아직까지 중요한 부분을 차지하고 있으며, 림프절 전이 위험이 매우 낮을 것으로 판단되는 환자들 중 일부에서 림프절절제술은 생략할 수 있다고 권고했다(2A).

이 밖에도 조기 자궁내막암이 진단된 젊은 여성에서 자궁 보존을 위해 프로게스틴(progestin) 요법이 효과적이라는 내용도 추가했다(1D).

▶ 수술 후 보조 치료
수술 후 보조 치료로는 방사선 치료의 필요성에 무게를 더 실었다. 수술 후 위험인자를 갖는 병기 IB, grade 치료법으로 보조 방사선 치료(질강내방사선조사 그리고/또는 골반방사선조사)는 생존율을 향상시킬 수 있으므로 우선적으로 고려할 것을 강조했으며(2D), 다만 이전 버전에 언급된 경과관찰에 대한 문구는 삭제했다.

나아가 진행성 자궁내막암에서 수술 후 항암화학-방사선요법도 생존율 및 무진행생존율 평가에서 효과적이라는 근거를 토대로 병기 Ⅲ, Ⅳ 자궁내막암에서는 수술 후 항암화학요법을 기본으로 동시 혹은 순차적으로 방사선치료와 병행할 수 있다고 강조했다(2C).

▶ 약물요법
재발 시 약물 치료법으로 사용되는 독소루비신은 우선 권고에서 제외됐다.  진행성 및 재발성 자궁내막암 환자에서 파클리탁셀/카보플라틴(paclitaxel/carboplatin) 요법은 파클리탁셀/독소루비신/시스플라틴(paclitaxel/doxorubicin/cisplatin) 병용요법과 비교해 생존율 차이는 없고 오히려 독성에서 우수했다고 강조했다(1C).

자궁육종
자궁육종 진단 및 1차치료에서 추가된 부분은 동력 세절술(power morcellation)로 생존율을 감소시키므로 지양할 것을 권고했다(1D). 또한 약물요법으로 재발성 자궁평활근육종에서 파조파닙(pazopanib) 요법은 무진행생존율을 향상시키므로, 이전 표준 항암화학요법에 실패한 재발성 자궁평활근육종의 경우 단독요법으로 사용할 수 있도록 했다(1D).　

난소암

난소암 진료권고안은 이전 버전과 큰 변화는 없지만 그간의 근거 축적으로 근거수준이 향상됐고, 더불어 치료제가 새롭게 도입되면서 개정이 이뤄졌다. 이번 개정안에는 85% 이상을 차지하는 상피성 난소암, 경계성 난소종양, 그 외 종양군으로 나눠 진단 및 치료에 대해 서술돼 있다.

상피성 난소암
▶ 진단 검사
상피성 난소암 진단 부분에서는 골반 종양이 있는 환자에서 난소암 감별진단을 위해 ROMA(risk of ovarian malignancy algorithm)를 시행할 수 있다는 내용이 추가됐다(2D).

난소암 진단 검사로는 1차적으로 혈청 CA-125 측정이 권장되는데 최근에는 HE-4(Human epidydimis protein-4)를 혈청 CA-125 측정과 함께 사용함으로써 민감도와 특이도를 높일 수 있다는 보고가 있다. 다만 근거수준이 낮은 상태다.

▶ 1차치료
난소암이 의심되는 골반 종양에서 1차 치료 권고수준이 변경되거나 추가됐다. 먼저 조기 상피성 난소암 환자의 1차 수술치료로 골반 그리고/또는 대동맥주위 림프절 절제술(systemic pelvic and/or paraaortic lymphadenectomy)의 권고 근거수준이 대거 하향됐다(1D→2B). 아직까지 미시행 또는 선택적 절제술에 비해 생존율을 유의하게 향상시킨다는 근거가 부족하다는 게 이유다.

아울러 향후 임신을 원하는 젊은 조기 상피성 난소암 환자에서 포괄적 병기 설정술을 시행할 때, 임신능력 보존수술(fertility-sparing surgery)은 생존율을 떨어뜨리지 않는다고 권고했다(2D).

최적 종양감축(optimal cytoreduction)이 어려울 것으로 판단되는 진행성 상피성 난소암에서 선행화학요법 후 종양감축술(interval cytoreductive surgery)을 시행하는 내용에 대해서도 근거를 상향했다(E→2A).

▶ 보조항암화학요법과 추가·재발성 치료
이번 개정안에서는 보조(adjuvant) 항암화학요법, 1차 보조항암화학요법 후 추가 치료, 재발성 난소암 치료부분에서 새로운 가능성이 나오면서 대거 추가했다.

용량 집중 항암화학요법의 경우 진행성 상피성 난소암에서 수술 후 1차 용량집중 항암화학요법은 기존의 표준항암화학요법에 비해 독성이 높지만 생존율을 유의하게 향상시킬 수 있으므로, 임상적 판단 하에 시행할 수 있다는 내용을 추가했다(2B).

표적치료의 경우에는 상피성 난소암환자에서 수술 후 1차(first-line) 및 재발 시 2차(second-line) 치료로서 베바시주맙을 새롭게 권고했으며(2A), BRCA-관련 난소암에서 특히 BRCA 태생적 돌연변이(germline mutation)가 있는 백금 민감성 재발성 난소암 환자에서, PARP[poly (ADP-ribose) polymerase] 억제제 유지요법도 사용할 수 있다고 권고했다(1D).

경계성 상피성 난소암
경계성 상피성 난소암에서는 진단부분이 추가됐는데 이는 장액성 경계성 난소종양(serous borderline ovarian tumor)에서 포괄적 병기설정술(comprehensive staging operation)이 생존율을 향상시킬 수 있는지에 대한 근거수준은 아직까지 평가하기 어렵다는 내용이다. 따라서 시행 권고 수준 결정도 유보로 판단했다(E).