1차 진료의 위한 만성통증 가이드라인, 2016년 첫 포문 열다

1차 진료의를 위한 오피오이드 처방 관련 만성통증 가이드라인이 올해 첫 포문을 열면서 학계의 주목을 끌었다. 마약성 진통제로 분류되는 오피오이드의 처방 가이드라인은 미국 주별로 다양하게 발표됐었다. 하지만 1차 진료의를 위한 가이드라인을 미국 정부가 마련한 것은 처음이었다.

미국질병관리본부(CDC)가 제정한 가이드라인에서는 오피오이드 지속성보단 속효성 제제의 우선 사용을 권고하는 메시지가 처음으로 등장해 눈길을 끌었다. 

서울의대 문지연 교수(서울대병원 마취통증학과)는 "장기간 작용하는 제제를 사용하라고 권고한 것은 만성통증 환자에서 오피오이드 농도를 체내에 지속적으로 유지시키겠다는 의도라고 볼 수 있는데, 위험 대비 이득이 크지 않기 때문에 지금부터는 그런 상황을 만들지 말라는 의미로 해석된다"고 설명했다.

이러한 내용을 포함한 최종 권고문은 총 12개 항목으로 구성됐다. 1~3항은 치료 전 환자의 안전을 위해 이익이 위험을 뛰어넘을 것으로 기대될 때만 사용하는 권고사항이 담겼다. 4~6항은 본격적인 처방약물에 대한 권고사항이, 7~12항은 치료전·후 환자 평가에 대한 내용을 담았다.

부인암 진료권고안, 5년 만에 변경

부인암 진료권고안이 5년 만에 대대적으로 개정됐다. 이번 권고안은 '근거 중심의 의료'에서 환자 개개인의 유전적 요인을 분석해 치료하는 '정밀의료'에 맞춰 최근 임상근거를 대거 반영했다.

구체적으로 부인암 중 4번째로 흔하게 발생하는 자궁경부암의 진단권고안에는 PET/CT 필요성이 진단검사 부분에 추가됐다. 이는 CT·MRI로 발견되지 않거나 결과가 불확실한 경우에 골반 및 대동맥 림프절 전이 예측에 도움이 될 수 있다는 판단에 따라 이번 검사 영역에 포함됐다.

국내에서 급속도로 증가하고 있는 자궁체부암 치료에서는 조기진단 환자 중 재발 고위험군에게 다양한 수술 후 보조치료법이 제시되고 있어 표준화된 진료지침이 요구됐다. 자궁내막암은 수술 전 평가 결과에 따라 복강경을 이용한 병기설정술의 유용성을 한층 강화했다. 수술 후 보조치료법에는 방사선 치료의 필요성에 무게를 두었다. 

난소암 진료권고안은 이전과 큰 변화는 없었다. 하지만 축적된 임상근거를 통해 근거수준이 높아졌다. 

'심부전을 잡아라', 국내 첫 심부전 진료지침 공개

갈수록 늘어나는 심부전 유병률을 잡고자 대한심장학회 산하 심부전연구회가 의료진용 심부전 진료지침을 선보였다. 첫 삽을 뜬 후 4년 만에 완성된 이번 진료지침은 해외 지침을 수용개작했고, 특히 미국심장협회(AHA)·심장학회(ACC) 가이드라인과 궤를 같이했다.

주목할 점은 심부전 환자의 증상과 징후를 과거와 다른 기준으로 내세운 것이다. 과거 심부전 환자 증상과 징후를 프레밍햄 기준으로 판단한 것과 달리, 이번 진료지침에는 전형적인 증상과 징후를 갖고 심초음파에서 좌심실 박출률, 심부전 예측지표인 BNP(B-type natriuretic peptide) 등으로 판단하도록 했다.

심부전 환자의 약물 및 비약물 치료전략에 대한 권고안도 눈길을 끌었다. 심부전 치료제로 안지오텐신전환효소억제제(ACEI), 안지오텐신 수용체 길항제(ARB), ACE + ARB 복합투여 등을 권고했다. 대부분 고혈압 환자에게 처방되는 약물이지만, 심부전 환자의 생존율도 개선하는 효과가 있다는 근거가 뒷받침되기 때문이다. 비약물치료에서는 환자들에게 관리의 중요성을 인식시키고 이에 대한 교육이 필요하다는 내용이 강조됐다.

잠 못 드는 불면증 치료에 '인지행동치료' 우선 권고

불면증 치료에 약물보다 '인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia, CBT-I)'가 우선돼야 한다는 미국내과학회(ACP) 만성불면증 치료 가이드라인이 공개되기도 했다.

국내 성인 중 3분의 1이 불면증을 겪지만, 아직 국내에서 만들어진 치료 가이드라인은 없는 실정이다. 때문에 ACP 가이드라인은 공개와 동시에 국내 수면 전문가들의 관심을 한 몸에 받았다.

가이드라인에 따르면, 여러 연구를 종합적으로 분석한 결과 CBT-I를 받은 모든 성인은 수면 능률뿐만 아니라 수면 질도 개선됐다. 이와 함께 의사소통 문제와 낙상 위험이 있는 고령에서도 효과가 뚜렷했다. 단 CBT-I만으로 만성불면증 치료가 어렵다면 약물요법을 이차적으로 병용하도록 권고했다.

성균관의대 홍승봉 교수(삼성서울병원 신경과)는 "가이드라인에서 강조하는 만성불면증은 질환이나 다른 약물로 생긴 불면증이 아닌 특정한 원인 없이 나타나는 일차성 불면증"이라며 "권고한 바와 같이 만성불면증 환자 치료에 CBT-I를 일차적으로 해야 한다"고 피력했다.