"안정형 환자에서 조기 스텐트 시술로 인한 혜택은 없다"

안전형 관상동맥질환(CAD)의 조기치료 전략으로서 최적의 약물요법과 경피적관상동맥중재술(PCI)을 비교한 COURAGE 연구의 최장 분석 결과가 나왔다.

무려 12년에 걸친 장기 추적을 통해 도출된 이번 논문(NEJM 2015;373:1937-1946)의 결론은 7년 전 초기 결과와 별반 다르지 않아 오랜 기다림을 무색케 한다.

연구를 주도한 뉴욕 하버헬스케어시스템 Steven Sedlis 박사는 "연구에 참여했던 환자의 절반가량이 사망했고, 두 군간 생존율 차이는 확인하지 못했다"며 "장기 혜택의 가능성까지 배제하게 됐다"고 밝혔다.

'조기PCI+최적약물요법 vs. 최적약물요법' 라운드

2008년 미국심장학회(ACC) 연례학술대회에서 발표됐된 COURAGE 연구(Circulation 2008;117:1283-91)는 환자의 위험도와 임상특성을 막론하고 초기에 막힌 혈관을 뚫어주면 생존상 혜택을 가져다 줄 것이라는 PCI에 관한 막연한 믿음을 깨뜨린 장본인이다.

심근경색 발생 시점으로부터 3~28일이 경과한 시점의 늦은 PCI는 약물요법 대비 혜택이 없다는 OAT 연구의 후속으로서, 사망이나 심혈관사건 위험을 낮추지 못했다는 당시 연구 결과는 학계에 큰 충격을 안겼다.

Sedlis 박사는 "COURAGE 연구 이전까지는 나 자신을 포함해 대부분의 중재시술자들이 PCI가 약물요법 단독보다 환자 아웃컴을 개선하고, 생존율도 증진시킬 거라 믿었다"고 회고했다. 안정 상태의 환자라면 장기 추적시 반드시 혜택이 발생하리라는 끊임없는 고민이 있었기에 이번 연구를 강행하게 됐다는 것.

새로운 연구는 COURAGE 연구에 참여했던 피험자 가운데 생존정보를 이용 가능한 1211명(53%)을 대상으로 후기 혜택을 입증하기 위해 평균 11.9년(중앙값)간 추적 관찰했다.

그 결과 조기 PCI + 약물요법 병용군과 약물요법 단독군의 사망률은 각각 25%와 24%로 거의 동일했고, 다변량 분석에서 PCI 병용군 대 단독군의 위험비(HR)는 1.03으로 보고됐다(95% CI, 0.83-1.21; P=0.76).

기존 데이터와 사후분석 결과를 토대로 초기 PCI의 혜택을 볼 수 있는 하위군을 식별하려 했지만, 약물요법 대비 유의한 혜택을 나타낸 환자군은 없었다는 설명이다. 다만 연구팀은 추적기간 동안 재관류술 시행률이 높기 때문에 초기 PCI의 영향만으로 보기에는 바이어스가 존재할 가능성이 있다는 의견도 함께 내놨다.

Sedlis 박사는 "COURAGE 연구의 전체 집단보다 위험도가 약간 더 높은 집단을 대상으로 분석을 시행했음에도, 추적 기간 동안 초기 PCI군의 혜택을 발견하지 못했다"면서 "시간경과에 따른 재시술이 두 그룹간 사망률 차이를 줄임으로써 초기 배정 결과를 덜 반영할 수도 있다"고 말했다.