선더 무달리어 캘리포니아의대 교수
인슐린을 투여 중인 환자는 혈당조절이나 체중감량이 매우 까다롭다. 인슐린 단독 또는 인슐린과 경구약제를 모두 투여하면서도 혈당이 조절되지 않는 환자들이나 식이조절, 운동만으로 체중감량이 불가능한 환자들에게 인슐린 + SGLT-2 억제제 병용은 드라마틱한 변화를 가져다준다. 임상을 통해 저혈당증 없이 A1C와 체중이 감소됐음이 확인됐으며, 인슐린 요구량을 줄일 수 있다는 점도 상당히 중요하다.
- 신장 신세뇨관에 직접 작용한다는 기전상 특징 때문에 신기능에 대한 영향에 관심이 많은데?
선천적으로 SGLT-2 변이를 가지고 태어나는 사람들이 있다. 이들을 40여 년에 걸쳐 추적한 결과 만성신질환(CKD)으로 발전하지 않는 것으로 밝혀졌다.
또한 지금까지 진행됐던 모든 임상에서 알부민뇨가 유의하게 개선됐다는 점에 주목해야 한다. 4년 추적연구에 따르면 초기에는 사구체여과율(eGFR)이 약간 저하되는 것처럼 보이지만 곧 회복되어 최종 결과에서는 차이가 없었다. RAS 억제제를 복용 중인 고혈압 환자에게 다파글리플로진을 투여한 연구에서는 위약군에 비해 도리어 단백뇨가 개선됐다.
두 가지를 종합해 보면 SGLT-2 억제제가 오히려 신기능에 좋을 수 있다고도 생각해볼 수 있다. 물론 이를 입증하려면 추가 연구가 필요하다.
- 신기능이 저하된 환자에게 처방해도 무방하다는 의미인가?
그 부분은 각 나라에서 정하고 있는 eGFR 기준을 따르는 게 좋겠다. 다만 신장을 통해 작용하는 약물이다 보니 신기능이 저하된 환자들은 그만큼 효과도 떨어질 것임을 유념해야 한다. 또 한 가지 루프이뇨제와 병용할 경우 체액량과 관련된 부작용이 발생할 수도 있다.
- 비뇨생식기 감염을 비롯, 당뇨병성 케톤산증(DKA), 골절 위험도 증가 등 몇 차례 부작용 보고가 있었는데?
요로감염(UTI)의 경우 최근 EMPA-REG OUTCOME 연구에서 SGLT-2 억제제 투여군과 위약군의 발생률이 차이가 없게 나와 문제될 것이 없다고 본다. 생식기감염은 대부분 일회성이어서 국소제만으로 개선됐는데, 드물게 반복해서 감염이 발생하는 환자가 있다면 투여하지 않는 것이 좋겠다. 골절 역시 카나글리플로진 투여군에서 보고됐을 뿐, 다파글리플로진 투여군에서는 1년 반 동안 골밀도 변화가 없었다.
마지막으로 DKA는 제2형 당뇨병에서는 유병률이 높지 않다. 문제가 됐던 것은 오프라벨로 제1형 당뇨병 환자에게 투여됐던 경우인데, 인슐린이 체내에서 생성되지 않다 보니 혈당이 떨어졌을 때 지방을 분해하는 과정에서 케톤체가 만들어지는 것이다.
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안경진 기자
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