△당뇨병 예방

AACE 가이드라인은 당뇨병 전단계에서 당뇨병 예방을 위한 치료전략을 알고리듬으로 제시한다. 일반적으로 공복혈당장애(IFG) 100~125mg/L, 내당능장애(IGT) 140-199mg/dL로 혈당이 정상 범위를 벗어나 고혈당 경계수치에 근접해 있을 경우 당뇨병 전단계로 정의할 수 있는데, 가이드라인은 여기에 대사증후군(2005년 NCEP 기준)까지 당뇨병 전단계 정의의 기준에 포함시켰다.

고혈당 치료는 공복혈당 100mg/dL 초과, 식사 2시간 후 혈당 140mg/dL 초과 시에 약물요법을 권고했다. 우선 당뇨병 전단계 기준에 1개가 부합할 경우에는 비만치료의 강화와 동시에 이와는 별도로 저위험도의 약물인 메트포르민과 아카보스를 적용하도록 예방요법을 제시했다.

다수의 당뇨병 전단계 기준을 만족시키는 환자의 경우에는 티아졸리딘디온계나 GLP-1 수용체 작용제를 바로 사용하거나, 메트포르민과 아카보스 치료로도 혈당이 정상화되지 않을 경우에 주의와 함께 티아졸리딘디온계 또는 GLP-1 수용체 작용제를 사용하도록 로드맵을 제시했다.

△비만치료

AACE 가이드라인의 가장 큰 특징 중 하나는 당뇨병 환자의 관리에 있어 과다체중 또는 비만의 치료를 핵심전략으로 삼고 있다는 것이다.

가이드라인은 "제2형 당뇨병 환자 대부분에서 합병증 이환, 사망, 장애 위험을 효과적으로 줄이기 위해서는 비만치료가 필수적인 요소로 고려돼야 한다"고 밝혔다. 가이드라인은 이에 근거해 1·2·3단계의 비만치료 알고리듬을 제시하고 있다.

1단계에서는 비만에 따른 합병증 여부와 정도에 대한 평가가 우선적으로 이뤄져야 한다. 가이드라인은 합병증이 없는 상태에서 BMI(체질량지수) 25~26.9kg/㎡ 또는 27kg/㎡ 이상인 경우와 합병증이 있는 상태에서 BMI 27kg/㎡ 이상인 환자들에게 각각 차별적인 비만치료 전략을 권고하고 있다.

2단계에서는 비만과 합병증의 정도에 따라 구체적인 치료전략이 제시된다. 합병증이 없는 상태에서 BMI가 25~26.9kg/㎡ 또는 27kg/㎡ 이상인 환자들에게는 생활요법만 권고됐다. 반면 합병증이 있는 상태에서 BMI 27kg/㎡ 이상인 경우에는 합병증의 중증도에 따라 생활요법과 함께 약물과 수술치료가 모두 권고됐다.

비만약물은 펜타민(phentermine), 올리스탯(olistat), 로카세린(lorcaserin), 펜타민 / 토피라메이트(topiramate) ER, 날트렉손(naltrexone) / 부프로피온(bupropion), 리라글루타이드(liraglutide) 등이 치료제로 이름을 올렸다.

가이드라인은 비만치료의 3단계에서 정해진 치료를 통해서도 합병증이 개선되지 않을 경우에 보다 높은 수위의 체중감소를 위해 생활요법, 약물치료, 수술치료를 강화하도록 주문했다.

△심혈관 위험인자 관리

AACE 가이드라인은 당뇨병 환자의 심혈관 합병증을 유발하는 위험인자로 비만과 함께 이상지질혈증과 고혈압을 명시, 당뇨병 환자에서 약물치료를 통해 어떻게 이들 인자를 조절할 것인가에 대한 알고리듬도 제시했다.

당뇨병 환자의 이상지질혈증 관리를 위한 약물치료에 스타틴을 우선적으로, 여기에 중성지방(TG)이 500mg/dL을 초과할 경우에는 피브레이트, 오메가-3지방산, 나이아신 등을 권고했다.

스타틴에 불내약성을 보이는 환자들에게는 다른 스타틴 제제를 적용하거나, 스타틴 용량 또는 투여 빈도를 줄이거나, 비스타틴계 LDL 콜레스테롤 저하제를 사용하도록 했다.

가이드라인은 또 당뇨병 환자의 지질 위험도를 40세 미만에 여타 위험인자가 없는 당뇨병 환자(중등도위험군), 심혈관질환 병력 또는 주요 심혈관질환 위험인자(고혈압, 가족력, 낮은 HDL 콜레스테롤, 흡연 등)가 있는 당뇨병 환자(고위험군)로 구분해 이에 따른 지질치료 목표치를 설정했다. 중등도위험군은 LDL 콜레스테롤 100 mg/dL 미만, 고위험군은 LDL 콜레스테롤 70 mg/dL 미만으로의 조절이 권고됐다.

당뇨병 환자에서 고혈압 관리는 수축기혈압을 140mmHg 미만으로 조절토록 하는 최근의 변화와는 달리 130/80mmHg 미만으로 기존 목표치를 고수했다. 이를 위한 약물치료에는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 1차선택으로 권고했다.

이어 이들 환자에서 2~3개월 동안 목표치가 달성되지 않을 경우에는 베타차단제, 칼슘길항제, 티아지드계 이뇨제 등을 추가할 수 있도록 했다.

특히 처음부터 혈압이 150/100mmHg를 초과하는 심혈관질환 고위험군 환자들의 경우에는 ACEI 또는 ARB에 티아지드계 이뇨제, 칼슘길항제, 베타차단제를 병용하는 2제요법으로 치료를 시작하도록 권고했다.