AACE 당뇨병 가이드라인 업데이트 - 上
A1C 6% 미만···단독요법에 메트포르민 외 6계열 권고
미국임상내분비학회(AACE)는 최근 당뇨병 가이드라인을 업데이트해 새로운 개정판을 선보였다. 학회 공식저널 Endocrine Practice 2015;21:e1-e10에 '2015 AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm'으로 가이드라인을 발표, 당뇨병 환자에서 합병증 예방을 위한 종합적인 고혈당 관리전략을 알고리듬으로 제시했다.
AACE 가이드라인은 고혈당에 더해 당뇨병 합병증 예방을 위한 심혈관 위험인자(비만, 고혈압, 이상지질혈증) 관리에 대한 구체적인 로드맵을 제공하고 있는 것이 특징이다. 또한 당뇨병 전단계 환자에서 당뇨병 예방 전략을 알고리듬으로 제시해 일선 임상의들이 사전에 효율적으로 환자들을 관리할 수 있도록 돕는다.
◇ 혈당목표치 기준 유동적 적용
가이드라인은 고혈당 관리에 있어 혈당조절 목표치의 유동적 적용, 환자 특성에 따른 목표치 설정, 환자와 약물 특성에 따른 혈당강하제 선택 등 개별 맞춤치료를 강조하고 있다.
AACE는 당화혈색소(A1C) 7%에서 6.5% 미만을 오가던 혈당조절 목표치를 6.5% 이하로 권고했다. 하지만 A1C 6.5%를 황금률로 못박지 않고 유동적인 적용을 주문하면서, 환자 각각에 따른 맞춤치료에 무게를 두는 모습이다.
학회 측은 우선 "중증의 동반질환이 없고 저혈당증 위험이 낮은 당뇨병 환자에게 A1C 6.5% 이하로의 혈당조절을 권고한다"고 밝혔다. 한편 중증의 동반질환이 있고 저혈당증 위험이 높은 환자들의 경우에는 A1C 6.5% 초과를 허용하는 동시에 개별 목표치를 정해 치료하도록 부연했다.
학회는 이와 관련해 "당뇨병 환자의 A1C 목표치는 연령, 동반질환, 당뇨병 이환기간, 저혈당증 위험, 순응도, 잔여 수명 등 다양한 요인에 따라 개별화돼야 한다"고 강조했다.
AACE는 가이드라인을 통해 당뇨병의 진행 정도에 따른 고혈당 치료전략을 알고리듬으로 제시하고 있다. A1C 수치에 따라 생활요법과 함께 단독, 2제, 3제 약물요법을 선택할 수 있도록 도식화해 설명한다. 알고리듬은 최우선적으로 당뇨병의 진행 정도에 관계 없이 생활요법을 치료 전반에 적용하도록 권고했다. 생활요법에는 의학적 도움을 통한 체중감소도 포함됐다.
△ 7.5% 미만엔 혈당강하제 단독요법
A1C가 7.5% 미만인 당뇨병 환자들에게는 생활요법과 함께 혈당강하제 단독요법의 적용을 권고했다. 주목되는 것은 기존의 가이드라인들이 메트포르민을 유일한 단독요법 약물로 권고해 온 것과 달리 다양한 약제들을 1차선택에 포함시켰다는 것이다. 환자와 약제특성에 따른 맞춤치료를 고려한 결정이다.
△ 메트포르민 1순위…SGLT-2 약진
여러 약제들을 단독요법에 포함시키기는 했어도, 1순위는 메트포르민이었다. 가이드라인은 메트포르민 > GLP-1 수용체 작용제 > SGLT-2 억제제 > DPP-4억제제 > 알파글루시코다제 억제제 > 티아졸리딘디온계 > 설폰요소제 순으로 단독약제 선택의 선호도에 차등을 두고 있다.
이 가운데 메트포르민·GLP-1 수용체 작용제·SGLT-2 억제제·DPP-4 억제제·알파글루시코다제 억제제는 부작용이 적으며 잠재적 혜택이 있는 약제로, 티아졸리딘디온계·설폰요소제는 주의가 필요한 약제로 구분됐다.
전반적으로는 인크레틴 요법(DPP-4 억제제, GLP-1 수용체 작용제)과 SGLT-2 억제제 등 신규 혈당강하제의 약진이 주목된다. SGLT-2억제제의 경우, 약물 선호도 면에서 우위를 차지하고 있으며 부작용 위험에 대한 주의도 제기되지 않았다.
△ 7.5% 이상부터 2제요법
가이드라인은 단독요법에도 3개월 이내에 혈당 목표치에 도달하지 못하면 약제를 추가하는 2제요법으로 전환할 것을 요구했다. A1C가 7.5% 이상일 경우에도 2제요법 약물치료를 권고했다.
메트포르민 또는 여타 혈당강하제 1차선택에 이은 2차선택 역시 선호도를 차등화해 제시하고 있다. GLP-1 수용체 작용제 > SGLT-2 억제제 > DPP-4 억제제 > 티아졸리딘디온계 > 기저 인슐린 > 콜레세브이람(colesevelam) > 브로모크립틴(bromocriptine QR) > 알파글루코시다제 억제제 > 설폰요소제 순으로 단독약제에 추가할 수 있는 2차선택을 권고했다.
△ 3제요법과 인슐린 강화
2제요법 단계에서도 3개월 이내에 목표치 달성이 어려울 경우 3제요법으로 진행이 이뤄지고, 여기서도 실패할 경우에는 최종적으로 약제 추가 또는 인슐린 요법의 강화가 적용된다.
3제요법의 약제선택은 GLP-1 수용체 작용제 > SGLT-2 억제제 > 티아졸리딘디온계 > 기저 인슐린 > DPP-4 억제제 > 콜레세브이람 > 브로모크립틴 > 알파글루코시다제 억제제 > 설폰요소제 순으로 권고됐다.
한편 기저시점의 A1C가 9.0%를 초과하는 고위험군에서는 증상의 유무에 따라 2·3제요법 및 인슐린 + 여타 약제의 적용과 함께 인슐린 강화로 이어지는 공격적 치료전략이 강조됐다.