개원가 친화적 가이드라인 개발
소아부터 노인까지 전 연령대 포괄…성인·소아 구별로 활용도↑

2015년 천식알레르기학회의 천식 진료지침은 소아부터 성인, 노인에 이르기까지 전 연령대를 아우르는 명실상부한 천식가이드라인의 총 집결판이라고 할 수 있다.

가이드라인 수요도가 가장 높은 1차진료의들과 전공의들의 입장을 적극 고려함으로써 이용자 편의성을 높이고자 한 것도 중요한 특징이다.

이번 개정안의 개발위원장을 맡은 서울의대 조상헌 교수(서울대병원 알레르기내과)는 "천식알레르기학회가 내과, 소아청소년과와 공동으로 개발한 통합된 진료지침"임을 강조하면서 "진료현장에서의 활용도를 높이고자 심혈을 기울였다"고 말했다.

개원가에서는 내과 또는 소아과 등으로 구분돼 있더라도 내원하는 환자들 가운데 성인, 소아가 섞여 있는 경우가 대부분이기 때문에 전 연령층의 천식 환자를 진료할 수 있는 지침이 필요했다는 설명이다.

크게는 총론, 진단 및 분류, 치료와 모니터링, 특수 상황에서의 천식, 교육의 총 5장으로 구성했고, 지침을 참고하는 임상의사들이 그때그때 필요한 내용을 쉽게 찾아볼 수 있도록 상세히 나눴다. 진단, 약물 유지치료 및 모니터링, 급성 악화 발생 시 치료에 대한 부분은 성인과 소아 파트로 구분하고 있다.

보건복지부가 만성기도폐쇄성질환 임상연구센터를 발족시킨 2004년 이래로 근거기반 표준 임상진료지침을 만드는 데 주력해 온 만큼, 엄선된 주요 국제가이드라인과 국내 역학자료 등을 활용했음은 물론이다. 

가장 최근에 보완된 2014년도 세계천식기구(GINA) 가이드라인과 영국 가이드라인의 내용을 받아들임으로써 글로벌 수준의 최신 지견을 일선 진료현장에 전달하고자 했다.

△운동유발검사상 천식 양성기준을 포함해 △흡입스테로이드제(ICS)가 급성 천식악화 환자의 단기치료에 도움이 되는가 △ICS 단독 또는 지속형베타2항진제(LABA)와의 병용요법으로 효과가 충분치 않은 성인 환자에서 지속성 항콜린제 티오트로피움(tiotropium)이 천식조절 및 폐기능 개선에 부가적인 효과가 있는가 △성인 천식 환자에서 폐렴구균 백신접종이 폐렴구군 감염 발생 및 치명률을 감소시키는가 △ICS 치료가 성인 환자에서 폐렴 발생률을 높이는가 △중증 천식 환자에서 항 면역글로불린E(IgE) 항체 치료가 증상 및 폐기능 개선에 도움이 되는가 △질병조절제가 필요한 2세 미만의 소아 환자에서 2단계 치료로 류코트리엔 조절제를 사용하는 것이 천식조절에 효과적인가의 7개 핵심질문을 선정했으며, PICO(Patient·Intervention·Comparison·Outcome) 방식에 의해 도출된 권고문을 상세히 풀어냈다.  

제1장. 총론
계절·악화요인 따라 가변성 강조하는 새 정의 도입

4년 만에 선보인 천식알레르기학회의 진료지침에서 눈에 띄는 변화 중 하나는 천식의 정의를 새롭게 내린 것이다.

개정안에 따르면 '천식이란 시간에 따라 다양한 정도로 변화하는 호흡곤란, 천명, 가슴 답답함, 기침과 같은 증상이 가역적인 호기 기류제한과 함께 나타나는 대표적인 알레르기질환'으로, 계절 또는 운동, 알레르겐 혹은 호흡기 바이러스 감염 등과 같은 여러 악화인자에 따라 증상이 변화하는 가변적인 특성을 강조했다.

천식을 단일 질환군이라고만 여겼던 기존 통념에서 벗어나 다양한 병태생리 개념을 받아들였다는 의미로, 지난해 나온 대한결핵및호흡기학회 지침의 정의와도 동일하다. 환자에 따라 임상양상이나 중증도가 매우 다양하다는 질환의 특성으로 인해 모든 이들에게 공통적으로 적용할 수 있는 표준화된 정의를 내리기 어렵다는 견해가 전 세계 공통적으로 형성되고 있다.

한걸음 더 나아가 천식알레르기학회의 새로운 가이드라인은 인구학적, 임상적, 병태생리적 기준에 의해 세분화된 표현형을 함께 소개했다. 천식의 표현형 분류는 유사하면서도 차이를 보이는 병태생리를 가진 2개 이상의 질환이 섞여 있는 복합적인 특성을 반영한 개념이다. 대표적으로 아토피성 천식, 비아토피성 천식, 고정 기류제한을 보이는 천식, 비만과 동반된 천식 등을 들 수 있다.

한편 천식으로 인한 우리나라의 사회경제적 부담도 상당한데 가이드라인에서 인용한 2010년 국민건강영양조사 결과에 따르면 19세 이상 성인의 천식 유병률은 1998년 1.1%에서 2011년 3.1%로 지속적으로 증가하는 추세다. 연령별로는 소아기에 이어 50대 연령층에서 높아 빠르게 고령화사회에 진입하고 있는 국내 상황을 고려할 때 향후 더 큰 사회적 부담으로 다가올 가능성을 시사했다.

통계청 자료에서는 지난 10년간 천식의 진단명으로 사망한 환자수가 2004년 1752명에서 2013년 1523명으로 감소한 데 반해 만성폐쇄성폐질환(COPD)의 진단명으로 사망한 환자는 연간 5000~6000명 정도로 유지 혹은 증가한 것으로 보고되면서 실제 천식 사망률이 줄었다기 보다는 ACOS로 인한 사망이 늘어난 영향이 클 것이라는 관측이 나오고 있다.  

제2장. 진단 및 분류
진단과정 도식화·연령별 감별진단으로 실용성 더해

'진단 및 분류' 세션은 이번 진료지침 개정안의 실용성이 돋보이는 부분이다.

진단방법을 크게 성인과 소아 파트로 나눠 정리하면서 추가로 연령에 따른 감별진단을 제시했다. 천식 증상으로 병원을 처음 방문한 환자에게 진단을 내리기까지의 과정이 한눈에 들어올 수 있도록 표와 그림을 적극 이용한 점도 눈에 띈다<그림>.

증상 및 병력청취를 해 호흡곤란, 천명, 가슴답답함, 기침의 전형적인 호흡기 증상 중 동시에 2가지 이상을 호소하거나 밤 또는 기상 직후 더 나빠지는 경향을 보이고 운동, 알레르겐, 바이러스 감염이나 자극적인 물질에 노출될 때 증상이 유발되면 천식을 의심할 수 있다.

또한 폐기능검사상 과도한 변동성 및 기류제한이 확인되고 기관지확장제 반응, 운동유발시험, 기관지유발시험 등에서 양성 반응을 보이면 천식으로 진단 후 치료하도록 권고했다.

단 임상적으로 천식의 가능성이 높고 검사를 시행할 수 없는 상황이라면 경험적 치료에 의해 흡입스테로이드(ICS)와 필요 시 속효성베타작용제(SABA)를 먼저 투여할 수 있도록 융통성을 발휘했으며, 이 경우 1~3개월 이내 진단검사를 시행함으로써 확진 또는 다른 진단을 고려할 수 있다고 권고한다.

국내 실정을 반영함으로써 기관지유발시험 결과가 음성이라도 환자증상이나 임상양상을 감안해 천식 진단을 고려할 수 있도록 가능성을 열어놨고, 과잉진단을 경계하려는 취지에서 객관적 검사방법을 다양하게 제시했다.