대한결핵및호흡기학회(이사장 유지홍)가 만성폐쇄성폐질환(COPD)과 천식 진료지침 업데이트판을 선보였다. 27일 진행한 공청회에서 학회는 이번 진료지침에 최신근거를 반영했고 1차 의료기관까지 포함한 일선 의사들이 활용할 수 있는 내용을 담았다고 강조했다.

COPD 진료지침을 소개한 울산의대 오연목 교수(서울아산병원 호흡기내과)는 2년만에 발표되는 업데이트지만 추가된 내용이 많았다고 말했다.

그는 “COPD 유병률과 부담률에 대한 국내 역학 자료와 새로운 기관지확장제도 치료약물 부분에 추가됐으며, 불안장애, 우울증, 기관지확장증 등 동반질환에 대한 설명이 더해졌다”고 개괄적으로 설명했다.

특히 COPD 환자의 종합적인 평가요소인 악화력에서 지난 1년 동안 2회 이상이라는 기준에 ‘입원이 필요할 정도의 악화 1회 이상’이라는 기준이 더해졌고, 호흡기 학계에서 관심이 뜨거운 천식-COPD 중복증후군(ACOS)에 대한 권고사항도 진료지침에 새롭게 자리를 잡았다.

한림의대 박용범 교수(한림대강동성심병원 호흡기내과)는 여기에 더해 세부적으로 논의된 PICO(Patient/Problem, Intervention, Comparison, Outcome) 방식으로 도출된 핵심 내용들을 설명했다.

△나, 다군 환자에서 흡입 지속성 항콜린제(LAMA)인 티오트로피움과 흡입 24시간 지속성 베타-2작용제(LABA)인 인다카테롤은 초기 선택에서 약제 간 우열이 없고, 환자의 선호도와 부작용을 고려해 선택한다 △나, 다군에서 LAMA 제제 중에서는 티오트로피움, 아클리디니움, 글리코피로니움을 1차 약제로 권고한다 △LABA + LAMA 병용전략이 LABA나 LAMA 단독요법보다 폐기능 및 증상 개선에 효과적이다
△플루티카손/빌란테롤 복합제 사용을 고려할 수 있다
△COPD 환자에서 예방적 항생제는 권고하지 않는다
△폐기종환자에서 기관지내시경 폐용적축소술을 고려한다
△COPD 환자에서 적응증이 있는 경우 심장선택성 베타차단제 사용을 고려한다.

또 PDE4 억제제에 대한 내용도 다뤄져 권고사항으로 제시됐다.

한편 오연목 교수는 “이번 진료지침에서는 대한호흡기장애인협회의 의견을 반영해 자가인공호흡기 관련 권고사항을 추가했다. 환자입장을 대변했다는 점에서 의미가 있다”고 부연했다.

천식 진료지침, GINA 2014 내용 반영, 국내실정도 고려

2년 만에 개정된 COPD 진료지침과 달리 천식 진료지침은 대한결핵및호흡기학회에서는 2004년 이후 처음으로 개정된 것으로 정의부터 환자관리까지 전반적인 내용에 변화가 있었다.

천식 진료지침을 소개한 건국의대 유광하 교수(건국대병원 호흡기알레르기내과)는 “국내에서도 10년 만에 개정됐지만, 올해 발표된 세계천식기구(GINA) 가이드라인도 크게 업데이트되면서 변화된 내용들을 반영했다”며 전반적인 배경을 설명했다. 이에 공청회에서는 COPD 진료지침과 달리 각 챕터별 주요 사항들이 소개됐다.

먼저 천식 진료지침의 PICO 핵심문항 부분도 담당한 박용범 교수는 천식 진료지침 개발과정에서 논의된 핵심사항들을 일목요연하게 정리했다.

△흡입 코르티코스테로이드(ICS)는 천식 조절에 효과적인 약물이다
△저용량 ICS로 조절되지 않을 경우 LABA 또는 항류코트리엔제(LTRA)를 추가하거나 중간용량으로 ICS를 증량한다. 단 LABA 추가전략이 LTRA 추가보다 효과가 좋다
△포르모테롤 + 부데소나이드 복합제는 급성악화 감소와 증상호전 효과가 있어 유지요법 및 증상완화제로 사용할 수 있다
△5단계 치료에서 경구 스테로이드는 최소한의 용량으로 사용한다
△65세 이상 환자에게 ICS 대신 LTRA를 고려할 수 있다 △ICS + LABA 병용요법에도 효과가 없을 경우 티오트로피움 추가를 고려할 수 있다
△중등증~중증 환자에게 기관지열성형술을 고려할수 있다
△중증 환자에게 천식조절 및 급성악화 예방을 위해 마크로라이드 유지요법을 권고하지 않는다
△급성 악화 환자에서 전신스테로이드 사용은 사망, 재발, 입원, 증상완화제 사용 감소효과가 있어 조기 사용을 권고한다
△응급실 내원 급성악화 환자에서 흡입 속효성 베타작용제(SABA)와 아프라트로피움 브로마이드 병용요법이 기관지확장 효과가가 더 크고 회복이 빠르며 입원기간을 단축시킬 수 있다는 점을 고려해 권고한다
△급성 악화환자에서 정량식 분무흡입제(pMDI)와 흡입보조기 전략이나 네뷸라이저 전략의 기관지확장 효과는 비슷하다
△천식 급성악화 환자에서 정주 아미노필린 사용은 권고하지 않는다
△급성 악화환자에서 마그네슘 흡입치료는 권고하지 않는다
△중증 천식악화로 인한 호흡부전환자에서 비침습적기과환기 요법의 효과는 확립되지 않은만큼 신중하게 고려한다
△적절한 치료 후에도 천식조절이 어려운 환자에서는 임상양상과 부합하는 알레르기 항원이 규명되면 피하주사를 통한 면역 치료를 시행한다
△운동유발성 천식에서 운동하기 직전 SABA 사용을 권고한다
△임신 환자에서 ICS를 지속적으로 사용할 것을 권고한다

정의와 역학부분에 대한 발표를 진행한 가톨릭의대 윤형규 교수(여의도성모병원 호흡기내과)는 “GINA 2014 가이드라인에서 천식의 정의가 단순하고 실용적으로 바뀐 부분을 이번 진료지침에 반영했고 다각도의 국내 역학자료들을 추가했으며, 천식으로 인한 경제적인 부담률도 실용적으로 제시했다”고 말했다.

역학의 경우 GINA 2004년에서는 국내 천식 유병률을 3.9%로 제시하고 있고, 대한결핵및호흡기학회 천식연구회 1998년 조사에서는 12.8%, 국민건강영양조사에서는 2008년 2%, 건강보험자료에서는 4.7%로 나타났다.

윤 교수는 “다양한 조사결과들이 있는만큼 다양한 결과들을 적용할 수 있도록 했다”고 부연했다.

한양의대 김태형 교수(한양대구리병원 호흡기내과)는 “천식 진단, 평가, 감별진환 부분의 소개에서 증상과 폐기능 검사를 함께 고려하도록 했고, 실제 임상현장에서의 적용을 위해 천식증상을 판별할 수 있는 유용한 질문들과 폐기능검사 결과를 해석하는 내용을 표로 정리해서 담았다. 또 환자를 평가하는 알고리듬도 함께 제공하고 있어 도움이 될 것”이라고 말했다.

이와 함께 GINA 2014에서 제시하고 있는 천식조절검사(Asthma Control Test, ACT) 한국어판과 천식조절 정도평가(Level of Control)도 함께 담아 임상현장에서 고려할 수 있도록 했다.

GINA 2014와 다른 부분도 있다. 국내 1차 의료기관에서 널리 사용되고 있는 COPD-6로 폐기능을 평가하는 경우를 고려해 FEV6에 대한 기준을 제시했고, ACOS에 대한 진단기준도 표로 제시하고 있다.

치료, 예방, 모니터링 관련 내용에는 GINA 2014 가이드라인이 반영됐다.

연세의대 정지예 교수(세브란스병원 호흡기내과)는 “GINA 2014 가이드라인에서 치료반응의 검토, 평가, 치료조정의 순환 알고리듬과 1~5단계의 구분에 따른 선호되는 조절제, 다른 조절제, 증상완화제를 별도로 제시한 내용을 진료지침에 반영했다”고 정리했다.

진료지침에서 2단계에서 저용량 ICS, 3단계에서 저용량 ICS + LABA, 4단계에서 중간/고용량 ICS + LABA, 5단계에서 추가치료를 위한 전문의 의뢰(예, 항IgE 치료 등)을 선호되는 치료전략으로 제시했고, 다른 조절제로는 1단계 저용량 ICS, 2단계 LTRA, 저용량 테오필린, 3단계 중간/고용량 ICS, 저용량 ICS + LTRA(또는 테오필린), 4단계 고용량 ICS + LTRA(또는 테오필린), 5단계 저용량 경구 스테로이드 추가를 고려토록 했다. 증상완화제로는 1~2단계는 필요에 따른 SABA를, 3~5단계는 필요에 따른 SABA 또는 저용량 ICS + 포르포메롤을 적용토록 했다.

정지예 교수는 “5단계에서 전문가에게 의뢰토록 한 부분을 강조했고, 치료전략의 단계올림 및 내림, 비약물요법, 교정가능한 위험인자 관리전략은 많은 양이지만 표로 정리해서 한 눈에 볼 수 있도록 했다”고 부연했다.

급성악화 부분에서 가장 눈에 띄는 부분은 1차 의료기관과 병원에서의 치료 알고리듬을 별도로 제시한 부분이다.

분당차병원 김은경 교수는 “진료지침에서는 급성악화가 천식 관련 사망의 위험인자라는 점을 강조하며 초기부터 치료를 강조하고 있다”며, “기류폐쇄와 산소포화도 및 심기능을 객관적으로 모니터링할 수 있는 환경이 있어야 하지만, 20% 미만의 최고호기량(FVC) 감소나 야간 기상, 기관지확장제 사용의 증가 등 경한 증상은 1차 의료기관에서도 관리할 수 있다”고 설명했다.

이와 함께 중증, 운동유발성천식, 임신 천식, 노인 천식, 기침형 천식 등 특수상황에 대한 내용도 보강됐다.

경희의대 김이형 교수(강동경희대병원 호흡기내과)는 “GINA 가이드라인은 물론 미국흉부학회(ATS), 유럽호흡기학회(ERS) 등에서 중증 천식에 대한 내용을 보강해 이에 대한 내용을 진료지침에 반영했고, 임신한 천식환자에 대한 스텝 다운 전략은 권고하지 않았다. 이와 함께 노인 환자에서 ACOS와 감별할 것을 강조했다”고 부연했다.

추가적으로 GINA 2014의 내용을 반영해 환자의 자가관리교육을 강조했고, 이 내용에 천식의 치료목표, 자가평가, 주요증상, 흡입제 사용법, 급성악화 대처법 등을 담았다.

한편 공청회에서는 바뀐내용을 한 눈에 알아볼 수 있도록 이텔릭체로 표기하는 안, 대한천식알레르기학회도 천식 진료지침을 가지고 있는 가운데 임상에서 활용할 수 있는 요약본인 포켓 가이드라인(pocket guideline)을 공동으로 만드는 안 등의 의견이 제시되기도 했다 .

천식, COPD 진료지침은 최종 검토를 거쳐 10월 24일 대한결핵및호흡기학회 추계학술대회에서 배부되고, 11~12월에 유관학회 배송 및 홈페이지를 통해 보급할 계획이다.