최근 개정된 경피적 관상동맥 스텐트 인정기준 및 양전자단층촬영(F-18 FDG-PET)에 대한 급여기준과 관련해서 의료계와 병원계가 끊임 없이 문제 제기를 하고 있다.

이에 대해 심평원은 18일 설명자료를 토대로 "학회 등 의료계에서 지나치게 대상자 범위를 과다 추계한 것은 물론, 응급환자 등 고시 범위에 없는 부분을 오인해 문제 제기를 했다"고 반박했다.

앞서 보건복지부는 지난 9월 30일 PCI 급여기준 및 방법에 관한 세부 개정안을 고시, "오는 12월 1일부터 의학적으로 필요한 경우 심장 스텐트의 개수제한 없이 건강보험을 적용한다"고 밝혔다.

더불어 "심장 스텐트의 적정 사용 및 최적의 환자진료를 유도하기 위해 국제 가이드라인에서 관상동맥우회로술(CABG) 대상으로 추천하는 중증의 관상동맥질환에 대해서는 순환기내과와 흉부외과 전문의가 협의하여 치료방침을 결정해야 한다"는 조항도 신설했다.

심장학회를 비롯한 관련 의료계에서는 급여 범위를 넓히기는 커녕, 오히려 스텐트의 적정 사용과 최적의 환자진료를 어렵게 한다는 이유로 개정 고시안의 문제점과 한계에 대해 지적했다.

우선 위급한 환자를 두고 흉부외과와 협진을 하라는 것은 살인행위며, CABG가 가능한 병원이 수도권에 집중돼 환자쏠림현상을 부추기게 될 것으로 내다봤다.

또한 '좌주관상동맥과 다혈관질환에 레벨 C의 협진 의무화한다'는 부분에 대해 심장학회에서는 "2014년 ESC 가이드라인은 클래스별로 나누고 있으므로, 심장 스텐트 고시(안)는 오류"라고 지적했다.

이어 "AHA, ACC, SCAI 가이드라인은 스텐트 시술을 하는 3차 기관과 병원 등에 협력 권고, 가이드라인에 없는 시간 단서 추가됐다"면서 "미국에서는 33% 내과가 흉부외과 없이 스텐트 시술을 시행 중"이라고 했다.


"협진 대상 아닌 환자 오인...미국처럼 자율로 협의진료 권하면 절대 실시 안 해"

심평원은 이 같은 의료계 문제제기에 대해 "응급환자는 흉부외과와 협진 대상이 아니다. 개흉수술이 권고되는 관상동맥환자 중 응급상황이 아닌 환자는 흉부외과와의 협진을 통해, 환자의 치료 예후에 가장 좋은 치료법을 협의하도록 한 것"이라고 해명했다.

환자의 치료를 지연시키지도 않으며, 오히려 유럽, 미국 등에서 중증 질환자는 개흉술이 가능한 병원에서 진료하기를 권장하고 있음을 강조했다.

기존에 스텐트 시술기관은 병원별 규정을 만들어 운영하도록 하고 있으나, 우리나라는 병원별 규정을 만들어 운영하고 있지 않아 이같은 규정을 추가한 것이라고 전했다.

이어 "유럽심장학회 가이드라인 2014년과 2010년 비교 시 기준을 세분화해 CABG와 PCI의 치료범주와 근거수준을 제시했다"며 "고시(안)에서 제시한 범주는 치료범주와 근거수준에서 CABG가 PCI보다 치료범주나 근거수준이 더 높은 것으로 나타나고 있으며, 기준을 세분화한 결과 일부 영역에서 PCI의 치료범주나 근거수준이 이전보다 높아졌으나 여전히 CABG가 PCI보다 치료범주나 근거수준이 더 높다"고 밝혔다.

개정 고시에 '흉부외과 수술이 가능한 3차 기관과 협력을 의무화, '90분 이내 응급 관상동맥 우회술이 가능한 요양기관'으로 한정한 것에 대해 "실제 미국은 물론 유럽심장학회는 흉부외과 의사가 없는 병원에서 위험성이 있는 환자들의 PCI는 하지 않도록 권고하고 있다"고 강조했다.

게다가 흉부외과가 없는 병원은 반드시 시술 전에 응급상황 시 수술이 가능한 병원으로 전원갈수 있다는 것을 환자에 공지하도록 하며, 환자 이송이 결정되면 30분 이내에 출발하도록 권고된다고 전했다.

또한 "안정상태의 허혈성 심장질환에서 좌주관상동맥과 복잡한 관상동맥 질환을 가진 환자에 대해 심장 내과 전문의 및 CABG를 시행하는 흉부외과 의사를 구성한 HeartTeam을 운영해야 하며, 이들의 논의사항과 서명이 반드시 의무기록에 있어야 한다"고 주장했다.

뿐만 아니라 학회에서는 급성관동맥증후군(ACS) 환자를 협진대상에 포함한 것에 크게 반발하는 가운데, 심평원은 "고시를 보면 심인성 쇼크(cardiogenic shock), 급성심근경색증(AMI) 등 혈역학적으로 불안정한 응급상황은 예외로 규정했다. 이들은 사례별 심사를 통해 인정, 불인정 여부를 가릴 것"이라고 설명했다.

순환기내과는 물론 핵의학과 의사들이 이번 정책으로 환자 혜택이 줄어들 수 있으며, 협진 대상 중증질환자는 50%"라고 지적했다.

그러나 심평원은 지난해 관상동맥우회로술을 받은 환자는 3천여명으로, 응급환자가 아닌 중증 환자를 협진한다 하더라도 50%는 과다 추산의 개연성이 높다고 비판했다.

또한 심평원 연구결과에 의하면, 관상동맥 협착환자의 경피적 관상동맥스텐트 삽입술후 재시술률은 7.6%, 관상동맥우회로술은 1.8%로, 스텐트 삽입술의 재협착률이 더 높다고 밝혔다.

PET과 관련한 각종 의혹도 해명..."보험혜택 훨씬 늘어난 것, 다만 혼선 방지위해 시행시기 재검토"

PET 검사횟수 제한에 암환자 보험혜택 축소 등 우려의 목소리에 대해 "보험혜택이 늘어나면 관련시술 및 검사가 급증할 수 있다는 우려에 따라 조건을 붙이고, 치료단계마다 촬영횟수가 제한한 것"이라며 "오히려 지금까지 건강보험 혜택을 받지 못한 신장암·전립선암·방광암·자궁내막암 환자도 혜택을 받게 된다"고 설명했다.

실제적으로 촬영횟수가 제한되는 보험급여 기준은 '치료종료 후 증상이 없는데도 장기적으로 추적검사를 실시하는 경우 (무증상 장기 추적검사)' 뿐이라고 덧붙였다.

또한 보험급여 기준 개정시 세부 원칙을 설정한 것은 암이 의심될 경우양전자단층촬영(F-18 FDG-PET) 전신(주로 토르소)을 촬영하게 되며, 이로 인해 발생되는 방사선 과다피폭을 우려해 추진했다고 언급했다.

심평원은 "수많은 임상효과를 집약한 의학적 근거수준이 높은 NCCN, ASCO, NGC, Aetna, CMS 등 최신 국제적 가이드라인 등을 근거로 환자건강에 위해가 될 수 있는 불필요한 촬영은 줄이고, 임상효과가 입증된 진료가이드라인을 따라 보험급여 기준을 설정했다"고 강조했다.

간암·갑상선암 환자의 건보 혜택이 줄어든다는 지적에 대해서는 "심평원에 청구한 실시빈도 등을 살펴본 결과, 오남용 우려가 되므로 불필요한 촬영을 억제할 필요가 있겠다는 임상전문가의 의견들이 제시된 데에 따른 조치"라고 해명했다.

그러면서 "PET 촬영목적은 주로 암이 퍼져있는 정도를 파악(병기설정)해 수술로 절제할 것인지, 항암제 등을 투여할 것인지, 방사선치료를 할 것인지 등 치료방법을 결정하기 위한 것이다. 이에, 불필요한 촬영을 통한 환자진료비 부담을 줄이고, 의학적으로 촬영이 필요한 병기설정이나 재발여부를 평가시에 촬영할 수 있도록 보험급여기준을 설정한 것"이라고 했다.

향후 심평원은 "임상근거에 의한 임상적 유용성이 입증되고 국민건강을 위한 경우라면 급여기준을 개선할 예정"이라며 "근거가 부족하지만 종전에 보험급여를 받기로 예약한 환자에 대해서는 혼선을 줄이는 차원에서 시행 일자를 늦추는 방안을 관련학회 측과 협의 중"이라고 밝혔다.