△ "수술 예정인 간암 환자만 급여, 적절치 않아"
 

이와 관련해 대한간학회는 일반 고형암이 기타 검사법만으로 치료를 결정하기 어려운 경우에 인정하는 것과 달리 간암에만 수술로 제한했다는 것은 임상적 근거가 적절치 못하다는 입장이다.

기존 급여기준이 특정 고형암종에만 한정돼 있다가 고형암종 전체를 급여대상으로 확대했다. 이에 빠져있던 고형암종까지 요양급여를 받을 수 있다는 사실은 긍정적이지만 일부 기존 적응질환들이 오히려 급여 범위가 줄게 되면서 진료의 질이 떨어질 가능성이 높다는 설명이다.

또한 간암에서 급여적용의 일반원칙이 축소되고 추적관찰에 대한 내용이 부족한 것도 추가적 검토의 필요성이 제기된다.

따라서 새롭게 공개된 간암 관련 FDG PET 급여지침을 토대로 학계와 상충되는 일반 및 세부원칙을 살펴본다.

조직학적 진단이 어렵다는 항목은 병변부위가 접근이 어렵고 합병증의 위험이 높다는 의미를 포함하고 있다.

정의가 분명치 않기 때문에 급여심사 시 문제의 소지가 될 가능성이 있으며, 다발성 병변은 조직검사 부위를 결정할 때도 이용될 수 있어야 한다는 지적이다.

이어 병기설정 항목도 문제가 따른다. 

타영상 검사에서 확실한 전이병소의 발견여부에 관계없이 추가적인 병기설정과 예후 판정에 있어서 FDG PET의 유용성은 이미 보고가 됐다는 사실을 들어 학계는 반박하고 있다.

치료후 완치여부 판정을 위해 CT를 포함한 대부분의 영상검사가 급여 제한없이 시행되지만 FDG PET의 급여 인정을 잔여병소 확인에 한정하는 것은 암환자 치료의 추적관찰과 재발의 조기발견에 악영향을 미칠 수 있다는 분석이다.

더불어 간암종의 경우 암표지자인 알파태아단백이 상승하면 간암의 재발 또는 전이의 위험이 높아지므로 증상과 증후는 없더라도 원발부위는 물론 원격부위 전이의 진단을 위해 FDG PET이 필요한 이유라고 설명했다.

△ 추후 세부원칙의 개선, 이유있다
세부원칙의 변화와 관련해서도 관련학회와 상충되는 부분이 있다.

간암 환자는 출혈 경향, 위치, 동반 질환, 작은 병변 등 조직 검사가 어려운 상황이 존재한다. 더욱이 간세포암종은 80%에서 간경변을 동반하고 있어 복수, 간기능 저하, 출혈 경향이 관찰돼 조직학적 검사가 어려운 상황이 빈번하다.

또 간세포암종의 병기설정과 치료계획 수립에 있어서 전이 여부와 기존 검사에서 확인되지 않는 추가 병변의 유무가 중요한데, FDG PET은 조기발견으로 이식, 수술, 국소소작술(고주파용해술, 에탄올주입술)을 적용받는 환자서 치료법의 적용 여부를 결정짓는 주요인자로 작용 할 수 있다는 의견이다.

나아가 간암이 진행돼 경동맥색전술이나 방사선 치료술을 시행하는 환자서도 전이 소견 등은 이들 치료를 제한 할 수 있다.

실제 15.3-50%의 환자에서 FDG PET 시행 후 간세포암종의 치료계획이 변경 됐다는 연구결과도 제시가 돼 있기 때문에 병기설정 단계에서 수술과 이식 환자에만 제한을 둬 급여를 적용할 임상적 근거는 불충분하다는 간학회의 주장이다.

이와 함께 모든 고형암에서 FDG PET은 치료중 혹은 후의 효과판정에 있어 중요 수단이므로 간세포암종에서의 유용성은 다른 악성 종양과는 분명 차이가 있다.

간암은 재발이 빈번한 암으로 수술을 받은 환자에서도 5년 재발율이 50-80%에 이르며 고형암중 가장 낮은 생존율을 보이는 악성 종양이라는 사실이 이를 방증한다.

치료후 반응과 재발의 평가는 환자의 적절한 치료 방침을 결정하고 예후를 향상시키는 필수요소기 때문에 정밀한 추적 관찰이 요구되는 것이다. 간암의 재발 확인에 있어 FDG PET이 CT보다 유용성이 크다는 연구는 이미 보고가 된 상황이다.

△ "중증질환의 보장성 강화 외치더니 결국 축소되는 단면 보여줘"
 

간학회 보험이사인 김영석 교수(순천향의대 부천병원 소화기내과)는 "간암의 근치적 치료중 대표적인 것이 간절제술과 간이식이다. 이들에서 치료가능 여부를 판단하기 위해 FDG PET 등 여러 검사를 이용해 전이여부를 확인해 왔다"면서 "이번 개정은 비현실적인 기준으로 임상현장에서 급여지침을 따르기 어려운 상황이라 논란이 적지 않을 것"이라고 우려했다.

12월부터 적용되는 개정 고시대로라면 의료진이 처음 치료 계획대로 환자를 진료할 수 없다는 설명이다.

이를테면 간절제술을 고려해 FDG PET으로 전이여부를 확인했지만 잔여 간기능이나 기타 이유로 간절제술 대신 항암색전술을 시행했다면 결국 급여 심사대상이 된다.
 
또 조직검사로 확진되지 않은 폐전이 병변은 전이여부가 확진되지 않았기 때문에 FDG PET을 시행한 경우 매번 급여심사를 받아야 할 가능성이 높아진다.

즉, 환자 진료 중심에 의료진의 판단이 아닌 보건당국의 심사기준이 위치하는 기현상을 초래하게 된다는 것이다.

결론적으로 간암에서 FDG PET은 현재 일반원칙이 적용되는 일부 희귀암보다 임상적 근거가 많고 일반 고형암에 비해 병기설정과 재발판정에 있어 유효성이 떨어지지 않는다. 때문에 간암에서도 타 고형암과 같은 수준의 급여기준을 적용해야 한다는 의견을 내놓았다.

김 교수는 "간암에서 FDG PET은 예후와 직접 관련이 있는 조직의 분화도를 알 수 있는 유용한 정보를 제공하며 생물학적 활성도를 반영하기도 하므로 다른 고형암에 비해 결코 FDG PET의 의의가 낮다고 볼 수 없다"며 "일반적으로 PET 음성 종양으로 알려진 고형암이나 PET의 유용성 연구가 적은 희귀암에서도 PET의 사용을 고려 하고 있는데 이보다 양성률이 높은 간세포암종에서 급여를 제한한 것은 보험 적용의 형평성 측면에서도 배치되는 결과"라고 언급했다.

그는 또 "국내 악성종양 가운데 관찰 생존율이 가장 나쁜 간세포암에 대해 보다 정확한 진단과 병기설정으로 환자의 예후를 향상 시킬 수 있는 기회마저 없앤다는 것은 부당하다. 이는 간암에만 머무는 것이 아니라 중증질환의 보장성의 강화를 외치면서 결과적으로는 보장성이 축소되는 단면을 여실히 보여주고 있다"고 목소리를 높였다.

특히 이번 급여기준 제한과 관련, "실제 환자 진료와 직결되는 급여기준을 만들 때 관련 학회인 간학회, 간암학회, 핵의학회의 의견을 적극 수용하고 참조했다면 이러한 논란은 발생하지 않았을 것"이라고 강조하면서 "앞으로 관련 학회와 함께 긴밀한 논의를 거쳐 이의신청을 준비할 것"이라고 말했다.