GARFIELD-AF 연구서 VKA·아스피린↓반면 NOAC↑
Factor Xa 억제제 18%까지 상승···AF 환자 항응고치료 확대 견인
신규 경구용 항응고제(NOAC)가 심방세동(AF) 환자의 항응고 치료에 변화를 주고 있다. 이들 신약이 비타민K 길항제(VKA)를 대체하며 임상적용 사례를 늘려 가면서 관찰되고 있는 현상이다.
AF 환자의 뇌졸중 예방을 위해 반드시 필요하지만 그 간 적극적으로 이뤄지지 못했다는 지적을 받아 온 항응고치료를 확대하는데 NOAC이 견인차 역할을 하고 있는 것이다. 특히 리바록사반 등 직접 Factor Xa 억제제의 두드러진 상승세가 주목된다.
캐나다 맥매스터대학의 Alexander Turpie 교수는 유럽심장학회(ESC) 연례학술대회 항혈전치료 관련 심포지엄에서 GARFIELD-AF 연구의 최신결과를 발표, AF 환자의 항응고치료 동향을 보고했다. 핵심은 NOAC의 등장 후, 특히 Factor Xa 억제제 치료율이 큰 폭으로 증가하면서 전체 항응고치료율까지 개선되고 있다는 것이다.
대표적인 경구 항응고제 와파린은 탁월한 항혈전 효과에도 불구하고, 임상적용시 불편과 부작용의 한계로 임상의들이 적극적인 치료를 권고하기가 힘든 상황이었다. 이에 따라 항응고치료가 필요한 상당수의 AF 환자들이 적절한 치료를 받지 못해 왔다는 지적이다.
하지만 최근 들어 적극적인 항응고치료를 가능케 하는 제반 요건과 환경이 조성됐는데, NOAC의 기여도가 크다. 기존의 한계를 극복할 수 있는 신약들이 AF 환자의 뇌졸중 예방에 승인되면서 임상현장에서 항응고치료의 양과 질이 동시에 개선될 것이라는게 중론이었다.
△GARFIELD-AF
이러한 전망이 대규모 코호트 등록연구를 통해 확인됐다. GARFIELD-AF는 국제적 다기관·전향적 관찰연구로, 새롭게 진단된 비판막성 AF 및 적어도 1개 이상의 뇌졸중 추가 위험인자를 지닌 환자들을 대상으로 실제 임상에서의 치료동향을 관찰하기 위해 디자인됐다.
AF 환자의 뇌졸중 위험과 함께 항혈전치료 동향 및 실태를 파악하기 위함이다. 5년 동안 매년 하나씩 독자적인 코호트를 구성해 관찰하는데, 2014년까지 전세계 34개국에서 총 3만 3650명의 환자들이 등록돼 △1차(2009년 12월 ~ 2011년 10월, 1만 302명) △2차(2011년 10월 ~ 2013년 6월, 1만 1595명) △3차(2013년 6월 ~ 2014년 6월, 1만 1405명) 코호트까지 진행됐다.
△1차 코호트
Turpie 교수는 2009~2014년까지 총 3개 코호트에 대한 결과를 보고했다. 우선 항응고치료는 전반적으로 VKA와 아스피린 치료율은 줄고, NOAC은 증가하는 경향을 보였다.
1차 코호트에서 VKA, 아스피린, NOAC 치료율은 각각 57.5%, 28.6%, 3.1%였다. NOAC이 보편적으로 임상에 적용되기 전이었기 때문에 VKA가 압도적으로 우위를 차지하고 있다.
하지만 전체 항응고제 치료율은 60.6%에 머무르고 있다. 특히 주목해야 할 대목은 경구 항응고제 치료가 적용돼야 하는 뇌졸중 고위험군(CHA₂DS₂-VASc score 2점 이상)에서도 항응고치료율이 62.7%에 그쳤다는 것이다. 나머지 환자들은 고위험군임에도 불구하고 가이드라인 권고사항이 아닌 아스피린으로 치료하거나(27.7%) 아예 치료를 받지 않고 있었다(9.6%).
NOAC의 전반적인 사용이 가능해진 2011~2013년 시기의 2차 코호트에서는 항응고치료의 변화가 처음으로 관찰됐다. 리바록사반, 다비가트란, 아픽사반 등이 상당수 국가에서 AF 환자의 뇌졸중 예방에 승인됐으며 유럽과 북미의 가이드라인도 신약을 권고하고 나섰던 시기다.
VKA, 아스피린, NOAC 치료율은 각각 48.5%, 26.1%, 13.8%로 1차 때와 비교해 VKA가 9% 줄고 NOAC은 이를 그대로 흡수해 10% 이상 상승했다.
반면 전체 항응고제 치료율은 61.3%로, NOAC의 성장에도 불구하고 VKA를 대체하는 수준에 머물러 항응고치료율의 개선까지는 기대하기 힘들었다. 뇌졸중 고위험군에서도 항응고치료율은 64.7%로 1차 코호트 대비 2% 가량 증가했지만, 여전히 30% 이상 환자들이 적절한 치료를 받지 못하는 실정이었다.
△3차 코호트
전세계적으로 NOAC이 보편 적용되는 2013~2014년 시기의 3차 코호트에서는 VKA에 이어 아스피린의 사용까지 크게 줄고, NOAC이 이를 고스란히 대체하면서 전체 항응고치료율까지 개선하는 변화가 관찰된다.
NOAC을 새롭게 장착한 가이드라인 권고안이 힘을 발휘하면서 AF 환자 항응고치료 전략의 변화가 자리를 잡기 시작한 것으로 보인다.
VKA 치료율은 41.1%로 1차 코호트 대비 17%, 아스피린은 19.8%로 1차에 비해 9% 감소했다. 반면 NOAC 치료율은 26.4%로 1차 코호트와 비교해 10배에 가까운 증가세를 기록했다. NOAC은 항혈소판제 치료율까지 잠식하면서 전체 항응고제 치료율을 67.5%까지 끌어 올렸다.
변화는 Factor Xa 억제제가 주도했다. 1·2·3차 코호트에서 직접 트롬빈 억제제의 치료율 변화는 1.1% → 7.0% → 8.7%였던 데 반해, Factor Xa 억제제는 2.0% → 6.8% → 17.7%로 2013~2014년 기간 보다 큰 폭의 상승세를 보였다.
한편 GARFIELD-AF 연구에서는 상당수의 AF 환자들이 적절한 항응고치료를 받지 못하고 있다는 점, VKA 치료 시에 INR 목표 달성이 어렵다는 점, 이러한 환자들의 예후가 보다 열악하다는 점 등이 다시 한번 확인돼 NOAC 치료의 필요성을 역설했다.