의료기관을 개설할 수 없는 자가 의사를 고용해 A의원을 개설한 후 총 20여억원의 급여비를 부당청구했다. 이를 신고한 B씨에게는 1억원의 포상금이 지급될 예정이다.
 

국민건강보험공단은 지난 26일 2014년도 제2차 중앙포상심의위원회를 개최, 이 같은 사례를 포함해 거짓·부당 청구 기관을 신고한 20명에게 포상금 2억3358만원을 지급키로 의결했다.

이날 심의·의결한 건은 거짓·부당한 방법으로 총 45억 9756만원의 급여비를 청구한 요양기관들이며, 포상금 총액은 전체 거짓·부당 금액의 5.1%에 해당한다.

이중 공단의 환수결정에 대해 소송이 진행 중인 7건(포상금 1억7751만원)에 대해서는 소송 종료 또는 불복제기기간 종료 시까지 포상금 지급을 보류했다가, 확정된 후 지급키로 결정했다.

포상금 최고액은 1억원으로 사무장병원을 신고한 자에게 주어질 예정이며, 이 기관은 2008년부터 2010년까지 19억 9640만원의 급여비를 부당청구했다.

주요 부당청구 유형으로는 △의료기관 개설기준 위반(사무장병원)이 7건으로 가장 많았고, △의료인력 가산 부당청구 △진찰료 산정기준 위반 △무자격자 방사선 촬영 등이 각 2건이었으며, △환자식대 가산 부당청구 △허위입원 및 가짜환자 만들기 △공단 건강검진비용 부당청구 △임의 대체조제 △의약품 사용량 증량 청구 등이 있었다.

실제 C요양병원은 청구 간호사를 병동 간호사로, 비상근 의사를 상근 의사로 허위 신고해 총 1억1845만원의 입원료를 가산 청구했다. 이를 신고한 D씨에게는 1785만원의 포상금 지급이 결정됐다.

또한 E약국은 병의원에서 처방한 약을 저가약으로 대체조제한 후 원래 처방전에 기재된 약으로 청구, 총 2452만원을 부당하게 청구했다. 이를 신고한 F씨는 590만원의 포상금을 받을 예정이다.

공단 관계자는 "요양기관의 부당청구는 국민들이 부담한 보험료 등으로 조성된 건보 재정을 축내는 심각한 범죄"라며 "그 결과가 보험료 인상으로 작용될 수 있는 만큼, 부당청구 사실을 알게 될 경우 적극 신고해달라"고 당부했다.

신고는 인터넷(www.nhis.or.kr), 우편 또는 직접 방문으로 할 수 있고, 신고 전용전화(02-3270-9219)를 통해 상담을 받을 수 있다.

한편 부당청구 요양기관 신고포상금 제도는 요양기관, 약제, 치료재료의 업체의 거짓·부당 청구에 대해 결정적인 단서나 증거자료를 제공한 경우, 그 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당금액을 기준으로 포상금을 지급하는 제도다.

지난 2005년 시행 이후 9년간 공익신고에 의해 총 400억원의 거짓·부당청구액이 적발됐으며, 이에 따른 포상금은 36억1701만원이 지급됐다.

특히 국민건강보험법 시행령 개정으로 오는 9월 1일부터 신고자 포상금 한도가 기존 1억원에서 10억원으로 상향 조정돼 신고율이 높아질 전망이다.