당뇨병 진료지침은 연세의대 차봉수 교수(세브란스병원 내분비내과)가 위원장을 맡아 내용을 구성했다. 차 교수는 일차 의료용 진료지침인만큼 전문의들을 위한 권고안과는 구성이 다를 필요가 있었다며 핵심 사항은 권고사항으로 제시하되 일선 진료현장에서 혼란을 야기할 수 있는 내용들은 별도의 내용으로 정리했다고 설명했다. 일차 의료용 진료지침에서는 당뇨병의 총론부터 관리, 합병증, 특수상황에 이르기까지 전반적인 내용을 담고 있다. 이날 발표에서 차 교수가 강조한 진료지침의 내용들을 정리했다.

임신성 당뇨병
차 교수는 먼저 올해 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인에서도 이슈가 됐던 임신성 당뇨병 진단기준에 대해 언급했다. 진료지침에서는 모든 산모들이 첫 산전 방문 시 당뇨병 여부에 대한 선별검사를 시행하도록 했고(권고등급 Ⅰ, 근거수준 A), 기존에 당뇨병 및 임신성 당뇨병으로 진단받지 않았을 경우 임신 24~28주에 2시간 75g 경구당부하검사(1단계 접근법)나 50g 당부하검사 1시간 후 140mg/dL 이상(고위험 산모의 경우 130mg/dL)일 경우 100g 경구당 부하검사 시행(2단계 접근법)을 고려토록 했다(Ⅱa, B/D).

진단기준은 1단계 접근법에서 공복혈당 92mg/dL 이상, 당부하 1시간 후 혈당 180mg/dL, 2시간 후 153mg/dL 이상일 때로 정의했고, 2단계 접근법에서는 공복혈당 95mg/dL 이상, 당부하 1시간 후 180mg/dL, 2시간 후 155mg/dL, 3시간 후 140mg/dL 이상일 경우로 정의했다.

차 교수는 "높은 기준으로 임신성 당뇨병을 진단하는 것이 의료적 혜택이 있지만 비용 역시 증가한다는 점을 생각해야 한다"고 당부했다.

대사증후군
대사증후군 진단기준은 일차 의료용 진료지침에서는 단순하게 제시했다. 권고사항에서는 대사증후군이 인슐린 저항성을 기반으로 한 비만, 고혈당, 고혈압, 이상지질혈증 등을 총체적으로 포함하고 있다는 점(Ⅰ, A)과 함께 복부비만을 기준으로 남성 허리둘레 90cm 이상, 여성 85cm 이상으로 구분했다(Ⅰ,B). 차 교수는 "대사증후군은 대사질환은 물론 심혈관질환 이환율 및 사망률에 영향을 미치는 만큼 고려해야 한다"고 설명했다.

선별검사 및 예방
당뇨병의 선별검사는 예방, 조기진단과 직접적으로 관련된 만큼 진료지침에서도 권고사항이 포함됐다. 공복혈당, 경구당부하검사, 당화혈색소(A1C) 측정(Ⅰ, D)을 통해 공복혈당 100~125mg/dL 이상이나 A1C 5.7~6.4% 이상인 경우 6~12개월마다 검사를 고려토록 했다(Ⅱa, D). 단 차 교수는 "당뇨병 선별검사 권고사항의 근거수준은 D"라며 이에 대한 근거가 많지 않다는 점을 언급했다. 이와 함께 선별검사에서 혈당 측정은 정맥 전혈을 채취해 분리한 혈장을 이용하는 것을 원칙으로 하지만 "1차 의료기관에서 혈장검사를 시행할 수 있는 여건에 대해서는 의문의 여지가 있다"고 말했다.

반면 예방에 대해서는 명확한 내용만 권고사항에 담았다. 진료지침에서는 내당능장애, 공복혈당장애, A1C 5.7~6.4%인 고위험군에게 생활습관개선을 적극적으로 권고하고(Ⅰ, A), 비만한 고위험군이 생활습관개선으로 체중을 감량코자 할 때는 최고 체중의 5~10% 감소를 목표로 제시했다(Ⅰ,A).

관리•혈당관찰•임상영양요법
혈당 관리는 A1C를 기준으로 6.5% 이하로 조절하되(Ⅰ, A) 환자의 나이, 유병기간, 당뇨병 합병증의 진행정도, 동반질환, 저혈당 위험도, 여명, 순응도에 따라 타깃 수치를 개별화하도록 했다(Ⅱa, B). 이와 함께 진료지침에서는 수술 전후 임신 및 급성질환이 있는 경우 타깃을 더 엄격하게 설정하고 반대로 여명이 짧거나 당뇨합병증이 진행한 경우, 중증 저혈당이 반복되는 경우, 당뇨병 유병기간이 긴 경우에는 혈당조절 목표를 완화시킬 수 있다고 특수상황에서 부연하고 있다.

혈당목표 도달 여부는 3개월마다 A1C로 평가하되 측정 주기는 혈당조절 및 환자의 상태 등을 고려해 조절할 수 있다고 권고했다(Ⅱa, D). 이에 대해 차 교수는 "혈당 평가는 3~6개월까지도 조정할 수 있지만, 삭감 문제를 고려해 3개월이라는 시점을 언급했다"고 밝혔다. 이와 함께 임상영양요법은 당뇨병 전단계나 당뇨병 환자에게 교육해야 할 내용이지만(Ⅰ,A) "실제 1차 의료기관에서 누구에게 이를 의뢰할지에 대해서는 명확하게 밝히지 못하고 있다. 하지만 중요도 측면에서 반드시 고려해야 한다"고 부연했다.

당뇨병 치료
가장 큰 변화는 지난해 대한당뇨병학회 진료지침에서 제시한 약물치료 알고리듬이 포함되지 않았다는 점이다. 차 교수는 "상황별 약물처방과 급여처방기준을 고려해 권고사항을 제시했다"고 밝혔다. 이에 특정 약물들을 제시하기보다 약물치료의 원칙을 담았고 권고사항 자체도 조심스런 어조로 제시하고 있다.

초기치료 약물치료는 생활습관개선으로 2~3개월 이내에 혈당조절 목표에 도달하지 못할 경우 시행하고(Ⅰ, A), 경구혈당강하제 단독요법 실패는 생활습관개선과 함께 3~6개월 이내 A1C 목표치에 도달하지 못했을 경우로 정의하고 이후에는 적극적인 병용요법을 시행토록 권고했다(Ⅱa, B).

또 혈당조절 상태에 따라 단독요법 실패 이전에도 조기에 병용요법을 시행할 수 있도록 했고(Ⅱa. B), 병용실패 시에도 인슐린 치료가 추천되지만, 약제 변경이나 3제 병용요법도 고려할 수 있다(Ⅱb, C)고 권고했다. 인슐린 요법은 병용요법 실패 시, 진단 초기에 A1C 9% 이상, 심근경색증•뇌졸중•급성질환 발병•수술 시 등일 경우 고려하도록 했다.

동네병원 적용 쉽게 구성...혼동 줄 가능성 있는 내용 제외
- 연세의대 내분비내과 차봉수 교수

차봉수 교수는 "이번 임상진료지침은 구체적인 권고사항과 치료전략을 담기보다는 당뇨병을 보는 개원의를 포함해 전반적인 개원의들에게 당뇨병 관리에 대한 지식을 전달하는 차원에서 구성하려고 노력했다"고 밝혔다.

그는 우선 당뇨병 관리가 혈당조절의 전부도 아니고, 혈당조절 전략도 약물치료만으로 되는 것이 아니라는 점을 분명히 했다. 이에 "1차 의료기관 현장에 혼동을 줄 수 있는 복합한 내용들은 다수 내용에서 배제했다. 대표적으로 급성 합병증 관리의 경우 대한당뇨병학회 진료지침에서는 많은 부분이 다뤄졌지만, 이번 대한의학회 임상진료지침에서는 구체적으로 서술하지 않았다"고 말했다.

약물치료 알고리듬 역시 그대로 옮기지 않고 단순화해 서술했고, 권고사항의 문장 표현도 조심스럽게 구성했다. 차 교수는 "1차 의료기관을 위한 가이드라인은 세계적으로도 찾아보기 힘들다"고 우선 평했다. 미국은 의료전달체계와 연관성이 있기 때문에 각 역할을 구분할 수 있는 가이드라인이 필요하지만, 우리나라는 전문가와 일반 개원의가 혼재돼 있기 때문에 이를 구분하는 내용을 서면으로 정리하는 일은 민감할 수 있기 때문이다. 특히 차 교수는 "이번 진료지침이 심평원의 삭감기준으로 활용되는 일은 없어야 한다"고 강조했다.

하지만 전반적으로 차 교수는 "질병관리본부 주도로 대한의학회가 만든 것이라는 점에서 1차 의료기관 개원의들의 지식수준을 높여줄 수 있을 것으로 기대하고 있다"며 긍정적인 부분에 대해서도 언급했다.

추후의 과제는 일회성 발표에 그치지 않는 것이라고 꼽았다. 그는 "현재는 이번 임상진료지침에 관련된 근거들을 한데 묶은 책자를 준비하고 있다"며 앞으로의 전망을 밝혔다.

한편 대한의학회 임상진료지침 연구사업단 장성구 교수(경희의료원 비뇨기과)는 "현재는 이상지질혈증 진료지침을 준비 중이고 차후 5년 단위로 업데이트도 계획하고 있다"고 밝혔다.