수술료와 동시에 산정된 관절경검사에서 특이소견이 없는 경우에는 삭감된다.

건강보험심사평가원은 이같은 사례를 포함, 2014년 3월 진료심사평가위원회에서 심의한 총 4개 항목의 사례별 청구 및 진료내역을 홈페이지에 공개했다.

평가위에서 사지 체내 고정용 금속제거술 등 수술료와 동시 산정된 관절경검사의 심사기준 설정에 대하여 논의한 결과, 별도의 인정기준을 마련하지 않겠다고 밝혔다.

다만 관절면 및 활막의 손상이 있는 경우, stiffness 등 객관적 소견이 확인되는 경우, 발목 관절에서 잠김 현상(locking), 원위경비인대결합이개(diastasis) 등이 의심되는 경우에 선별적으로 인정키로 했다.

하지만 별다른 소견을 보이지 않거나, 단순한 팔로업을 위한 관절경검사는 모두 삭감된다.

실제 근육 내 근막절개하 이물제거술과 함께 관절경검사를 받은 A씨(여·21)는 이학적 검사상 ROM 130도에 drawer, Lachman 테스트 모두 이상이 없으며, 관절경검사에서도 특이 소견 관찰 및 시술이 이뤄지지 않았다. 이에 따라 평가위는 수술 후 단순한 팔로업을 위한 검사이므로 관절경검사 부분은 인정할 수 없다는 판결을 내렸다.

골절판 제거를 위해 수술을 받은 B씨는 stress view 상 건측에 비해 약 1mm의 차이가 관찰돼관절경검사를 시행했으나, 심평원 평가위원회 측은 "이학적 검사상 drawer test, Lachman test, Macmurry test 모두 이상이 없으며, X-ray 검사상 특이소견 보이지 않는다"며, 관절경 검사 부분을 삭감키로 결정했다.

뿐만 아니라 견봉성형술 및 회전근개파열복원술과 관련한 재료대(치료재료 ANCHOR)는 회전근개 파열의 크기 및 복원술 개수에 따라 별도 인정여부를 결정한다고 밝혔다.

평가위는 "견관절 손상의 종류 및 수술 방법이 다양하므로 병변의 상태 및 수술 기록 등을 참조해서 결정을 내린다"면서 "관절경하 수술시 사용된 치료재료는 별도로 인정하지 않는다"고 전했다.

이어 "관련 교과서에 따르면 견관절 회전근의 석회화 건염(Calcific Tendonitis) 환자 중 비수술적 치료에도 통증이 지속되는 약 10% 환자에서만 수술적 제거술을 고려할 수 있다"면서 "관절경을 이용한 석회제거술을 시행하면 사지관절절제술에 준용해 인정하고 치료재료는 별도로 받을 수 없다"고 강조했다.

다만 진료기록부이나 수술영상자료 등을 참조해 복원술이 필요한 정도의 결손이 확인되면, '견봉성형술 및 회전근개파열복원술'로 인정할 수 있으며 관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용도 별도로 인정해준다고 명시했다.

한편 이번에 공개하는 사례는 사지체내고정용금속제거술 등 수술료와 동시 산정된 관절경검사 인정여부, 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(일차봉합술) 및 관련 재료대 인정여부를 비롯해 △대동맥판막성형술(자178다)의 요양급여 인정여부 △조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부 등이다.

공개된 심의사례는 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관업무포털/심사정보/정보방/심사사례(순번161번)에서 조회할 수 있다.