우리나라 고혈압 가이드라인이 새롭게 옷을 갈아 입었다. 혈압에서 더 나아가 환자의 임상특성을 종합적으로 고려해 치료전략을 수립하도록 큰 변화를 추구하고 있다. 2013 대한고혈압학회 고혈압 진료지침(이하 2013 고혈압 진료지침)의 가장 큰 변화이자 핵심은 심혈관 위험도 평가와 이에 근거한 치료방침이라고 볼 수 있다.

과거 혈압만을 또는 혈압을 중심으로 치료가 계획되고 전략이 수립됐다면, 이번 지침에서는 혈압과 더불어 심혈관 위험인자·표적장기손상·동반질환 등을 종합해 전체 심혈관 위험도(global cardiovascular risk)를 평가하도록 했다. 이 평가결과는 연이어 치료계획과 전략 수립의 기준으로 작용한다. 저ㆍ중ㆍ고위험군이냐에 따라 약물치료 시점이 달라지고, 환자의 동반질환 등 임상특성에 따라 약제의 선택도 차별화할 수 있다.

고혈압학회의 새로운 지침은 항고혈압제의 처방 원칙과 관련해 혈압수치에서 더 나아가 환자의 임상특성과 동반질환을 중시하도록 주문하고 있다. 심혈관 위험도에 따른 고혈압 치료전략은 한편으로 적극적인 약물치료를 요구하기도 한다. 혈압만을 기준으로 삼는다면, 140/90mmHg를 넘는 시점부터 약물치료를 시작하는 것이 기본이다. 반면 심혈관 위험도를 기준으로 하는 경우에는 혈압이 140/90mmHg를 넘지 않더라도 당뇨병, 심혈관질환, 신장질환 등이 동반되면 경우에 따라 고위험군으로 분류돼 약물치료를 시작할 수도 있다.

한편 새로운 가이드라인은 근거중심의학에 충실하고 있다. 과학적 근거가 제한적이고 불충분하다는 점을 들어 당뇨병이나 신장질환을 동반한 고혈압 환자의 혈압 목표치를 기존의 공격적 스타일에서 완화해 권고하고 있다.

혈압 분류 - 치료 근간으로 한 축 담당
고혈압 치료를 논하기 위해서는 우선 혈압의 분류 체계가 전제돼야 한다. 이를 통해 혈압 수치의 정상 또는 저ㆍ중ㆍ고위험 정도를 설명할 수 있기 때문이다. 어디까지를 치료가 필요한 단계로 규정할 것이냐에 대한 문제로, 고혈압의 정의와 관계된다. 2013 진료지침은 이 혈압 분류와 환자의 심혈관 위험도에 근거해 치료방침을 제시하고 있다. 혈압 분류가 치료의 근간으로써 한 축을 이루고 있는 것이다.

최근에는 고혈압의 경계치를 기준으로 고혈압전단계와 고혈압 1·2기 등 혈압의 높고 낮음에 따른 분류가 보다 다분화되고 있다. 세부적인 맞춤치료 전략을 위한 노력의 일환이다. 2013 진료지침은 수축기혈압 140mmHg, 이완기혈압 90mmHg(140/90mmHg) 이상을 고혈압으로 정의하고 있다. 정상혈압은 120/80mmHg 미만으로 분류했다.

여기에 고혈압과 정상혈압의 중간 지점인 120~139 /80~89mmHg를 고혈압전단계로 규정하고, 이를 다시 고혈압전단계 1기(120~129/80~84mmHg)와 2기(130~139/85~89mmHg)로 세분했다. 2013 유럽고혈압학회(ESH)·유럽심장학회(ESC) 고혈압 가이드라인은 120/80mmHg 미만을 Optimal(최적), 120~129/80~84mmHg를 Normal(정상), 130~139/85~89mmHg를 High normal(높은 정상) 혈압으로 분류하고 있다.

2013 진료지침에서 고혈압은 다시 1기(140~159/90~99mmHg)와 2기(160/100mmHg 이상)로 세분된다. 유럽 가이드라인은 이보다 더 나아가 Grade 1 hypertension(140~159/90~99mmHg), Grade 2 hypertension(160~179/100~109mmHg), Grade 3 hypertension(180/110mmHg 이상)까지 세부 분류하고 있다. 2013 진료지침은 또한 수축기혈압 140mmHg 이상에 이완기혈압 90mmHg 미만인 상태를 수축기 단독고혈압으로 정의했다<표 1>.

심혈관 위험도 평가·분류가 핵심
2013 진료지침은 혈압의 높고 낮음에서 더 나아가, 환자의 전반적인 심혈관 위험도를 평가해 분류하고 이에 근거해 치료계획을 세우도록 주문하고 있다. 혈압과 함께 심혈관 위험도 분류가 치료의 근간을 이루고 있는 것이다. 국내 고혈압 가이드라인에서 이 같은 전략적 권고안을 제시한 것은 이번이 처음이다. 따라서 심혈관 위험도 평가 및 분류와 이에 따른 치료계획의 수립은 이번 진료지침의 가장 큰 변화이자 핵심이다.
2013 진료지침은 심혈관 위험도 평가의 기준이 되는 구성요소로 △혈압의 높이(혈압 분류) △심혈관 위험인자의 개수 △무증상장기손상 유무 △임상적 심혈관질환 유무 등을 제시했다. 이들 요인에서 어떤 임상특성을 나타내느냐에 따라 환자들의 심혈관 위험도를 기저위험군, 저위험군, 중위험군, 고위험군으로 분류했다.

이 분류에 따르면 고혈압전단계(2기)의 환자라도 당뇨병, 심혈관질환, 또는 만성 신장질환이 있으면 심혈관 고위험군으로 규정된다. 또한 고혈압(1기) 환자일지라도 위험인자가 없으면 저위험군으로 분류된다.

일부 약물치료 시점 앞당겨질수도
이렇게 분류된 환자의 심혈관 위험도 평가결과는 치료계획의 기준이 된다. 2013 진료지침은 환자의 심혈관 저·중·고위험군에 따라 생활요법과 약물치료의 시작을 권고하고 있다. 전반적으로는 1기 고혈압 환자부터 약물치료가 적용되는 가운데 고혈압전단계에서도 당뇨병, 심혈관질환, 또는 만성 신장질환이 있는 고위험군에게 약물치료가 권고된 것이 주목할 대목이다.

140/90mmHg를 넘지 않더라도 당뇨병 등이 있으면 130/85mmHg부터는 약물치료를 시작할 수 있다는 것으로, 기존에 비해 약물 적용의 시기가 다소 앞당겨 졌다고 볼 수 있다. 심혈관 위험도 평가·분류를 보면 고혈압전단계 2기이면서 당뇨병, 심혈관질환, 만성 신장질환이 있는 경우 고위험군에 속한다. 고혈압 1기 환자에서는 위험인자 3개 이상이거나 무증상 장기손상이 있는 경우부터 고위험군으로 분류된다.

2기 고혈압 환자는 당뇨병 이외의 위험인자가 1~2개인 경우부터 고위험군이다. 진료지침은 이 고위험군에게 생활요법과 동시에 약물치료를 시작하도록 주문하고 있다. 고위험군인 고혈압전단계 환자의 경우에는 생활요법과 동시에 목표혈압에 따라 약물치료를 시작하도록 했다. 저위험군 또는 중위험군 고혈압 환자에게는 생활습관 교정을 시도한 후 약물치료를 시작하도록 권고했다. 한편 진료지침은 중위험군 이상의 고혈압전단계 환자에게 가정혈압이나 활동혈압의 측정을 고려토록 권고했다. 동시에 노인 고혈압 환자의 경우 수축기혈압이 160mmHg 이상이면 약물치료를 시작하도록 했다<표 2>.

혈압 목표치 - 일부 특정질환 동반자에서 완화
 2013 진료지침은 혈압과 심혈관 위험도에 따른 치료계획에 이어 고혈압 환자의 치료를 어디까지, 어떻게 해 나가야 하는지에 대해 본격적으로 논하고 있다. 고혈압 환자 또는 특수질환 동반 고혈압 환자의 혈압을 얼마나 끌어내려야 하는지, 생활요법과 약물치료 적용의 원칙은 무엇인지 등에 대해 세밀하게 다루고 있다. 중요한 것은 여기에서도 환자의 임상특성이 핵심 변수로 작용한다는 것이다.

- 당뇨병 환자 140/85mmHg 미만으로 완화
고혈압 환자의 혈압을 어디까지 조절해야 할지는 이번 2013 진료지침 발표 전부터 주목을 받았다. 특히 당뇨병이나 신장질환 등을 동반한 고혈압 환자에서 목표치가 어떻게 권고될지에 대한 관심이 컸다. 지침은 전반적으로 고혈압 환자의 혈압 목표치를 140/90mmHg 미만으로 제시하고 있다. 고혈압의 경계치 미만으로 혈압을 조절해야 한다는 것으로 변화가 없다.

하지만 당뇨병을 동반한 고혈압 환자의 목표치에는 변화가 있었다. 130/80mmHg으로 제시했던 기존의 목표치를 140/85mmHg 미만으로 완화해 권고했다. 이러한 변화는 당뇨병 환자에서 공격적인 수축기혈압 조절의 혜택에 대한 과학적 근거가 제한적이라는 데 근거하고 있다.

지난 2012년 유럽심장학회(ESC)의 심혈관질환 가이드라인은 당뇨병 환자의 혈압 목표치를 140/80mmHg로 수축기혈압을 다소 완화시키면서 변화의 시작을 알렸다. 이어 2013년 선보인 미국당뇨병학회(ADA)의 가이드라인도 당뇨병 환자에서 140/80mmHg를 목표치로 제시했다. 연이어 발표된 유럽고혈압학회(ESH)와 ESC의 고혈압 가이드라인 역시 당뇨병 환자의 수축기혈압 목표치를 140mmHg 미만으로 권고했다. 가장 최근에 당뇨병 가이드라인을 공동발표한 유럽당뇨병학회(EASD)와 ESC는 140/85mmHg 미만을 목표치로 내세웠다.

한편 2013 고혈압 진료지침은 만성 콩팥병을 동반한 고혈압 환자에게도 당뇨병과 무관하게 수축기혈압을 140mmHg 미만으로 조절할 것을 주문하며 치료의 강도를 완화해 권고했다. 다만 알부민뇨가 있는 경우에는 130mmHg 미만으로 기존 권고안을 그대로 따랐다. 노인 고혈압 환자의 경우에는 확장기혈압을 60mmHg 이상으로 유지하면서, 수축기혈압은 140~150mmHg 선에 맞추도록 권고했다<표 3>.

생활요법 - 식습관 조절 권고
생활요법과 관련해서는 식습관 조절이 우선적으로 권고됐다. 1일 소금 섭취량을 6g 이하로 제한하고, 과일과 채소를 많이 포화지방을 적게 섭취하라는 설명이다. 운동은 1일 30~50분 정도의 육체활동을 주 5일 이상 반복할 것으로 주문하는 동시에 과다체중에서 5kg 감량을 주문했다. 1일 2잔 이하의 음주 제한과 금연도 주요 권고사항이다.

약물 선택 - 임상적 특성 고려해야
2013 진료지침은 약물 선택 시 혈압수치보다는 환자의 임상적 특성과 동반질환을 중시하라고 조언하고 있다.  현재 사용 가능한 항고혈압제의 강압효과가 거의 비슷하다는 점에 이어 고혈압 환자 치료 시 혈압수치에서 더 나아가 환자의 심혈관 위험도 등 전반적인 임상특성이 고려돼야 한다는 점이 강조된 것과 같은 맥락이다. 이외에도 적응증, 금기사항, 동반질환, 무증상 장기손상 유무를 고려하는 동시에 부작용에 주의해 저용량부터 처방할 것과 1일 1회 복용약제가 선호되는 등 약제 처방의 원칙을 제시했다.

- ACEI·ARB·BB·CCB·이뇨제 1차약물 가능

지침은 약제 처방 원칙을 고려했을 때 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)와 안지오텐신수용체차단제(ARB), 베타차단제(BB), 칼슘차단제(CCB), 이뇨제 모두가 1차선택 약물로 가능하다는 점을 명시하고 있다. 더불어 항고혈압 효과와 관련해 특정 약제의 우월성은 인정되지 않는다는 점도 명확히 했다.

결국 환자의 임상특성을 고려해 적합한 약제를 선택해야 한다는 것인데, 약물 선택 시 혈압수치보다는 환자의 임상적 특성과 동반질환을 중시하라는 내용이 이에 해당한다. 적응증, 금기사항, 동반질환, 무증상장기손상 유무 등을 고려해 약제를 선택해야 한다는 것이 핵심이다.

환자의 임상특성을 고려한 선택에서는 ACEI와 ARB로 대변되는 RAAS억제제와 CCB 계열이 주로 언급되는 것이 주목된다<표 4, 5, 6>. 두 계열은 병용효과 면에서도 좋은 점수를 받고 있다. 2013 진료지침은 고혈압 환자의 3분의 2 정도에서 항고혈압제 병용요법이 필요하다고 밝혔다. 더불어 혈압이 160/100mmHg 이상 또는 20/10mmHg 이상 강압이 필요할 경우에는 1차부터 바로 병용요법을 적용해야 한다고 권고했다.

기술적으로는 병용시에 기전이 다른 약제를 조합하도록 주문했다. 또한 단일약제의 용량을 증가시킨 후에도 혈압이 조절되지 않아 병용으로 갈 때에는 저용량으로 시작하고, 저용량의 2제병용에도 불구하고 목표치 도달이 어려울 때는 2제의 용량을 증량하거나 3제를 저용량으로 병합하는 전략을 권고했다. 한편, ACEI와 ARB의 병용은 금기사항으로 제시됐으며 BB와 이뇨제의 병용은 당뇨병 가능성이 높은 환자에서 주의를 요한다는 설명이 추가됐다.