“기준외 비급여 해소를 위해 필수 비급여는 모두 급여로 전환하고, 나머지 치료에 필요하지만 비용효과성이 검토돼야 하는 것은 선별급여를 적용한다. 5개 병원 조사결과 가장 많은 비중을 차지하는 비급여는 초음파였고 다음이 로봇, 수면내시경, 유전자검사 등이었다. 비급여가 사라지면 환자들의 보장성이 강화될 것이다.”  

한국의료기기산업협회 주최로 14일 열린 건강보험 특강에서 보건복지부 보험정책과 박찬수 사무관은 이같은 내용을 담은 ‘4대 중증질환 보장강화 계획 및 2014년 추진방향’을 설명했다.

대통령 공약이기도 한 4대 보장성 강화가 지난해 초음파 급여화에 이어 올해 급속도로 추진되는 것이다. 4대 중증질환자 159만명이 8조 5600억원에 달하는 의료비를 줄이고, 이중 10.2%에 해당하는 비급여 8700억원을 급여로 전환하는 것이 가장 관건인 상태다. 
 
복지부는 비급여는 치료에 필수적인 의료와 비필수적인 의료가 혼재돼 있으며, 급여보다 더 빠른 속도로 비급여가 증가하고 있는 것을 보장성 강화의 걸림돌로 보고 있다. 최근 5년 평균 비급여는 25% 증가한 반면, 급여는 13% 증가한 것으로 조사됐다.  

복지부는 비급여 증가 원인으로 자율가격제, 관리체계 부재, 고가 신의료기술 유입 등으로 보고 있다. 이에 고가 항암제, MRI 검사 등 필수적 의료는 보험을 확대하고 카메라 내장형 캡슐내시경, 초음파 절삭기 등의 비필수적인 비급여는 건강보험이 일부를 지원하면서 관리하는 선별급여를 도입한다. 미용, 성형 등의 레이저 시술은 치료와 무관하다고 보고 비급여로 두거나 비급여 등재 대상에서 제외시키는 방안까지 검토 중이다.

즉, 현재 비급여 10.2%에서 필수적 의료인 5.9%를 급여화하고, 비용효과가 미흡한 비급여는 선별급여로 전환(3.6%), 미용 성형 등만 비급여(0.7%)로 남겨둔다.  필수급여, 선별급여, 비급여 등 3개 영역으로 구분해 관리하게 된다.

대신 3년마다 주기적으로 재조정해 필수급여 전환 또는 본인부담률을 조정한다. 또 신의료기술 개발 등을 통해 새로 진입하는 의료기술에 대해서는 합리적인 기준을 마련할 방침이다. 우선 올해 대대적으로 제도를 정비하고 2018년까지 제도를 완성하기로 했다.

MRI 등 올해 급여전환 항목 90여개

올해는 고가항암제, MRI 등 90여 항목의 급여화를 추진한다. 비급여를 급여로 전환하는 것이 40개 항목, 약제 기준 확대가 55개다. 이로 인해 총 5900억원의 재정이 소요될 것으로 보고 있다.

지난 1분기에는 종양표지자 검사, 뇌종양치료제, 대장암치료제, 다발성골수종치료제, 파브리병치료제, 항진균제, 류마티스관절염 치료제, 뇌졸중 혈전용해제 등이 급여로 전환됐다.

2분기에 급여로 전환되는 것은 인공성대 삽입술, 항암제 선택 및 치료진단 관련 유전자 검사, 삼차원 심실 내 혹은 심방 내 빈맥지도화 시술, 척수강 내 약물주입펌프이식술, 부정맥 고주파절제술, 척수신경자극기설치술, 미주신경자극기설치술, 영상검사(PET), 복강경하 의료용 개창기구, 장루(배변) 및 요루(배뇨) 재료, 자동봉합기, 심장혈액 응고방지제, 유방암치료제(폐경기 후 진행성 유방암), 국소지혈제 등이다.
 
3분기에는 심근생검검사 캡슐내시경, 단일이중 풍선소장내시경 검사 및 시술, 신경계수술을 위한 무탐침 정위기법, 이비인후과 영역 수술을 위한 무탐침 정위기법, 영상검사(PET), 부정맥의 냉각도자절제술, 관상독맥용 스텐트, 만성신부전 관련 약제, 미숙아폐렴 예방주사, 흡입마취제 등이 급여화된다.

또한 4분기에는 연하재활 기능적 전기 자극치료술, 영상검사(안구 CT), 유방재건술, 경피적 대동맥 판삽입술(TAVI), 경피적 좌심방이 폐색술, 사이버나이프를 이용한 체부정위적방사선수술, 영상검사(MRI) 등이 모두 급여로 전환된다. 

박 사무관은 “보험급여 적용 시 의학적 타당성이 인정되는 범위까지 급여기준을 적용하고, 그 외에는 불인정된다. 의학적 근거는 있으나 근거수준이 낮거나, 대체항목 대비 비용이 과다하면 선별급여를 적용한다. 다만 불인정 범위에 있더라도 사례별로 심사해 급여를 인정한다”고 설명했다.

다음주 ‘선별급여' 기준 고시 완성 

기존에 없던 개념인 '선별급여' 선정도 관건이다.

행위, 치료재료 자체를 선별급여로 두거나 급여기준을 초과하는 경우 선별급여를 적용하게 된다. 약제는 급여기준이 있는 기등재 약제 중 급여기준을 초과하는 경우 선별급여를 적용한다. 본인부담률은 50% 또는 80% 중에서 검토 중이다. 

한시적 비급여인 조건부 선별급여는 고난이도 시술에 대해 특정조건(임상자료 제출, 시술요건 제한 등) 이행을 전제로 선별급여를 하면서 근거를 마련하도록 하고, 일정기간 후 급여여부를 재평가하게 된다. 

올 하반기에는 세부적인 내용을 실행하며, 다음 주 중 관련 고시가 나온다. 선별급여 고시는 진료결과 개선 정도, 진료과정 상 개선정도, 환자측면 개선, 보편적 가이드라인 등재 여부 및 권고수준, 의료의 질 관리 필요 여부 등의 △임상적 유효성과 △비용효과성 △보험급여에 대한 사회적 요구 등으로 평가된다.

특히, 급여는 전문평가 위원회, 진료심사평가위원회에서 평가한 다음 급여평가위원회에서 급여기준을 정하지만, 선별급여는 급여평가위원회에서 먼저 급여기준을 선정한 다음 전문평가위원회, 진료심사평가위원회를 거쳐 복지부에 보고하게 된다.

박 사무관은 “올해 하반기에는 선별급여 재평가 제도를 정비해 재평가 주기, 평가기준 및 방법, 평가결과에 따른 조정(급여전환, 수가, 본인부담율 등)에 대한 세부기준 및 실행방안을 정하게 된다”며 “조건부 선별급여는 적용대상, 조건의 종류, 조건이행의 확인, 결과평가 등에 대한 세부 기준 및 시행방안을 추가로 마련될 것”이라고 밝혔다.