우선 영상검사(MRI·PET·안구CT), 급여부담이 큰 항목, 고가항암제·심장스탠트 등 급여요구가 큰 항목, 유방재건술·인공성대삽입술 등 삶의 질 향상 효과가  큰 95개 항목이 포함됐다.

 

특히 비용·효과성은 미흡하지만 급여요구가 큰 항목에 대해 본인부담률(50∼80%)을 높여 건강보험에서 관리하는 선별급여제를 적용해 비급여를 해소한다는 계획이다. 첨단수술 및 치료재료 등은 당초 계획했던 2015년보다 보장강화 시기를 앞당겨 시행하게 된다.

 

보건복지부는 5일 정부세종청사에서 열린 2014년 제3차 건강보험정책심의위원회에 이같은 내용이 담긴 '2014년 4대 중증질환 보장강화 추진계획'을 보고했다.

 

이에 따르면 올 1/4분기에는 종양표지자검사(알파피토프로테인), 뇌종양치료제, 항진균제 3항목 등 총 17항목이, 2/4분기에는 인공성대 삽입술, 자동봉합기, 척수강내 약물주입펌프이식술,  영상검사 PET 3항목 등 28항목이 급여화될 예정이다. 3/4분기에는 심근생검검사, 캡슐내시경(소장질환진단), 영상검사 PET 2항목, 관상동맥용 스텐트, 심근생검검사 등 22항목이, 4/4분기에는 유방재건술, 안구CT, 사이버나이프를 이용한 체부정위적 방사선수술, MRI, 유방암치료제(진행성 유방암 3기), 항구토제 6항목, 초음파절삭기, 황반변성치료제 등 28항목이 추가될 전망이다.

 

올해 보장강화 계획에 따라 연간 약 5400억원 규모의 보험재정이 소요될 전망이다. 시행시기나 항목은 변경의 여지가 있다.

 

또한 지난 2·11 업무보고에서 발표한 선택진료비 등 비급여 제도개선 방향도 보고하고 논의했다. 

 

올 하반기부터 선택진료 환자부담을 35% 축소하고, 2017년까지 현행 방식의 비급여 선택진료는 폐지할 예정이며, 4인실까지 건강보험을 적용하고 일반병상 비율을 지속적으로 확대할 예정이다. 간병은 올해 33개 병원 시범사업 후 내년부터 단계적으로 건강보험을 적용할 계획이다.

 

제도개선에 따른 대형병원 환자쏠림 심화 등 부작용에 대해서는 전달체계를 개선하고 지방·중소병원 이용부담 상대적 완화 등 보완책을 마련키로 했으며, 건강보험 적용 방식 등 세부 계획은 추후 건정심 논의를 통해 확정키로 했다.

 

또 리베이트로 적발된 약제의 보험급여 적용을 제한하도록 한 국민건강보험법 개정과 관련해 마련한 하위법령 개정안도 보고했다. 7월부터 시행에 들어갈 이 개정안에는 리베이트 제공 금액에 비례해 보험급여 정지기간을 차등하고, 정지기간 만료 5년 이내에 재위반한 경우 2개월을 가산, 처분기간이 12개월을 초과하거나 3회 위반 시 요양급여에서 제외하는 내용을 담고 있다.

 

1회 적발 시 리베이트 제공 금액이 500만원 미만일 경우 경고를, 1억원 이상이면 12개월간 보험급여가 정지된다. 2회 적발 시에는 500만원 미만은 2개월, 1억원 이상이면 급여 제외된다, 3회 적발되면 리베이트 제공 금액과 관계없이 급여에서 제외된다.

 

다만 퇴장방지의약품, 희귀의약품, 단독등재의약품 등은 환자 진료에 차질이 없도록 하기 위해 보험급여를 적용하되, 해당 약제의 요양급여비용 총액에 15∼40%의 과징금을 부과하도록 했다.

 

건정심에서는 또 상대가치운영기획단 운영계획 및 신의료기술에 대한 급여·비급여 목록표 등의 안건도 논의됐다. 진료과 간 불균형 해소와 가산제도 정비 등을 위해 건정심 산하에 상대가치운영기획단을 구성해 세부내용을 검토키로 했다.

 

상대가치운영기획단 구성(안)을 보면 의협, 치협, 한의사협, 약사회, 병협, 간협 각 1인인 의약공급자단체(6명)와 건정심에서 추천하는 전문가 3인은 가입자 대표 3인, 공익대표 4명(관련 학계 3명, 보건복지부 1명), 건강보험심사평가원 1인, 국민건강보험공단 1인 등 총 15명이다.

 

반코마이신 내성 장구균 유전자형검사(실시간중합효소연쇄반응) 등 5개 항목에 대해서는 비용효과성 등을 고려해 비급여로 결정했다.

 

이날 4대 중증질환 보장강화의 일환으로 도입된 '위험분담제' 적용에 따라 전이성 직·결장암 치료제인 '얼비툭스주'와 다발성골수종 치료제인 '레블리미드캡슐'에 대한 보험급여가 결정됐다.

 

얼비툭스주의 경우 연간 환자가 850∼1600명 수준이며 월 투약비용이 약 450만원에서 23만원으로 줄어든다고 설명했다. 이에 따른 소요예산은 약 450억∼480억원 규모로 추정했다. 레블리미드캡슐은 연간 1170명의 환자가 있으며 월 투약비용이 약 600만원이나 건강보험 적용 시 30만원 수준으로 낮아져 연간 300억∼320억원이 소요될 전망이다.

 

위험분담제란 식의약처 허가를 받아 안전성이 검증됐으나 효능·효과나 재정영향이 불확실한 경우 제약사가 환급 등을 통해 재정 위험을 분담하는 제도로 대체치료법이 없는 고가 항암제나 희귀난치질환 치료제를 대상으로 적용된다.

 

한편 오는 7월 시행예정인 75세 이상 어르신 임플란트 급여화와 관련해 본인부담률을 틀니와 동일하게 50%로 하고, 본인부담상한제에서 제외키로 했다. 보험적용 개수와 보험이 적용되는 치아부위 등 세부적인 사항은 국민참여위원회 개최 등 사회적 논의를 거쳐 5월까지 결정해 7월부터 정상 시행할 예정이다.