단기 항혈소판 효과는 티카그렐러 우세하거나 대등
티카그렐러와 프라수그렐의 약물 스위칭 전략을 검증한 SWAP-2 연구결과가 발표됨에 따라, 두 약제의 항혈소판 효과 차이에 대한 관심이 높아지고 있다.
신규 항혈소판제를 대변하는 티카그렐러와 프라수그렐은 각각 PLATO와 TRITON-TIMI 38 연구를 통해 클로피도그렐 대비 우수한 항혈소판 효과와 궁극적인 심혈관사건 감소효과를 입증받았다.
이들 연구는 각각 일련의 하위분석 결과들을 양산하며 항혈전치료의 새로운 영역을 개척해 왔고, 이에 기반해 심혈관질환 관련 가이드라인에 주요 항혈소판요법으로 권고되며 치료의 전면에 자리잡아 왔다.
두 약제는 또한 기존의 클로피도그렐 치료시에 혈소판 활성도가 높은, 즉 항혈소판 효과가 떨어지는 환자들에서 효과를 나타내며 대안으로 부각되기도 했다.
하지만 신·구 항혈소판제의 효과 비교에 반해 신·신 약제의 효과를 직접 비교한 대규모의 다기관·무작위·대조군 임상시험(RCT)은 아직 보고된 바 없다. 두 약제 중 어느 쪽이 보다 우수하고 안전한 효과를 내느냐에 대한 명확한 결론은 어렵다는 것이다.
하지만 최근 소규모의 환자군을 대상으로 두 약제의 약물학적 효과(항혈소판 효과)를 직접 비교한 연구들이 연이어 보고되면서 점차 근거를 축적해 가고 있다. 이들 연구는 상대적 우수성을 평가하기에 부족한 규모의 샘플 사이즈와 심혈관사건(outcome)이 아닌 항혈소판 효과(marker)의 검증 등으로 인해 약제 간의 차이에 대한 명확한 결론을 내리기에는 여전히 한계를 안고 있다.
혈소판 활성도 높은 ACS 환자
JACC 2012;60:193-199에는 급성관상동맥증후군(ACS) 환자에서 두 약제의 항혈소판 효과를 직접 비교한 연구결과가 처음으로 선보였다. 단일기관에서 소규모 샘플(44명)을 대상으로 PRU(혈소판 반응)로 대변되는 혈소판 응집 억제효과를 들여다 본 것이다.
결과는 두 약제 모두 클로피도그렐 내성 환자에서 우수한 항혈소판 효과는 물론 주요출혈과 관련한 안전성을 보인 가운데, 티카그렐러의 효과가 보다 강력한 것으로 보고됐다. 연구팀은 PCI(경피적관상동맥중재술) 후 클로피도그렐을 투여받았지만 PRU가 높아 항혈소판 효과가 제대로 발휘되지 않는 내성 환자들에서 티카그렐러 또는 프라수그렐을 사용할 경우 효과와 안전성에 어떤 변화가 있는지를 비교·검증했다.
치료·관찰 결과, 티카그렐러군의 PRU가 32.9로 프라수그렐(101.3)에 비해 유의하게 낮았다(P<0.001). 약물학적 효과의 차이는 15일간 티카그렐러와 프라수그렐 치료를 받고, 이후 15일간 교차치료(티카그렐러→프라수그렐, 프라수그렐→티카그렐러)를 받은 두 기간 모두에서 일관되게 나타났다. 높은 혈소판 반응의 빈도는 티카글레러군이 0%, 프라수그렐군이 2.4%로 차이가 있었으나 통계적으로 유의한 수치는 아니었다(P=0.5).
두 그룹의 치료 30일 이후 PRU 수치(32.9와 101.3)는 클로피도그렐 치료를 받았던 기저시점(235 이상)과 비교해 월등히 낮았고 주요출혈이 관찰되지 않아 안전성에서도 합격점을 받았다.
STEMI 환자
한편 ST분절 상승 심근경색증(STEMI) 환자들로, 위험도가 높은 그룹을 대상으로 한 두 약제의 항혈소판 효과 비교 결과도 Circulation Cardiovascular Intervention 2012;5:797-804에 발표됐다.
55명의 환자들을 대상으로 전향적·단일기관·단일맹검 방식의 임상연구를 진행한 결과, 1차 종료점이었던 배정 후 1시간 시점에서의 PRU가 티카그렐러(180mg 부하용량 이후 90mg 1일 2회)와 프라수그렐(60mg 부하용량 이후 10mg 1일 1회) 사이에 차이를 보이지 않았다.
두 약물의 PRU는 2, 6, 24시간 시점까지 차이가 없었으며 5일 시점에서 티카그렐러군이 유의하게 낮은 수치를 나타냈다(P=0.01).
STEMI 환자를 대상으로 진행된 또 다른 소규모 임상연구인 RAPID (JACC 2013;61:1601-1606) 결과도 주목받았다. 두 약제의 부하용량 투여 2시간 후 PRU는 티카그렐러군이 275, 프라수그렐군이 217이었다. 이 같은 결과는 사전에 규정된 티카그렐러 대비 프라수그렐의 비열등성(non-inferiority)을 만족시키는 수치였다. 2시간 시점에서 높은 혈소판 반응(PRU 240 이상)의 빈도 역시 60% 대 44%로 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(P=0.258).
당뇨병 동반 ACS 환자
미국당뇨병학회지 Diabetes Care 2013;36(8):2211-2216에는 당뇨병을 동반한 ACS 환자에서 티카그렐러와 프라수그렐의 약물학적 효과를 비교한 연구결과가 보고됐다. 역시 전향적·단일기관·단일맹검 방식의 임상연구로, 클로피도그렐로 치료를 받고 있던 30명의 환자들을 티카그렐러 또는 프라수그렐군으로 배정해 15일간 치료를 진행했다.
PRU 관찰결과, 티카그렐러군 45.2 대 프라수그렐 80.8로 두 그룹 사이에 유의한 차이가 확인됐다(P=0.01). 높은 혈소판 반응의 빈도는 티카그렐러 0% 대 프라수그렐 3.3%로 차이를 보였으나, 통계적으로 유의한 수치는 아니었다(P=1.0).
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이상돈 기자
sdlee@monews.co.kr